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ArchivÖÄZ 20 - 25.10.2009

Benzodiazepine


Unverzichtbar - nicht nur in der Psychiatrie


Für die Akut-Behandlung von Angststörungen, somatoformen Störungen und Panikstörungen sind Benzodiazepine wirksame und sichere Medikamente – allerdings nur kurzfristig. Und viel häufiger als die Abhängigkeit von hohen Dosen ist die sogenannte Low-dose-Abhängigkeit.
Von Sabine Fisch

Im Jahr 2009 ist es genau 50 Jahre her, das ein österreichischer Chemiker, Leo Sternbach, das erste Benzodiazepin synthetisieren und unter dem Markennamen „Valium“ für den Pharmakonzern Roche auf den Markt bringen konnte. „Sternbach untersuchte Baldrian“, erzählt der Direktor der Universitätsklinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie an der medizinischen Universität Innsbruck, Univ. Prof. Hartmann Hinterhuber. „Über die Untersuchung des aktiven Wirkstoffs von Baldrian – Radix valerianae – entdeckte Sternberg das Benzodiazepin Diazepam, dem er den Namen Valium gab.“ Unter diesem Namen trat das Medikament schon bald seinen weltweiten Siegeszug an.

Auch heute noch gelten Benzodiazepine - mittlerweile sind 20 unterschiedliche Substanzen und Derivate in Gebrauch - „als unverzichtbare Medikamente“, sagt Univ. Prof. Hans Peter Kapfhammer, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie an der Medizinischen Universität Graz. „Benzodiazepine gehören zu unseren definitiv wirksamsten, am sichersten einzusetzenden Medikamenten mit einem raschen Wirkeintritt, für die es derzeit fast keine Alternativen gibt“, hält Kapfhammer fest.

Unkritische Verordnung

Benzodiazepine werden gegen behandlungsbedürftige Schlafstörungen, psychotische Erregungszustände, Krampfanfalle und Muskelverspannungen ebenso eingesetzt wie bei epileptischen Anfällen und Fieberkrämpfen. Auch in der Anästhesie finden sie vor allem bei der Narkose-Einleitung ihren Platz. Nicht zuletzt werden Benzodiazepine auch erfolgreich beim Alkoholentzug eingesetzt. „Als kurzfristige Behandlungsoption steht uns in diesen Indikationen kein wirksameres Medikament zur Verfügung“, sagt Hartmann Hinterhuber und betont das Wort „kurzfristig“. Denn eine längerfristige, auch niedrig dosierte Einnahme von Benzodiazepinen ist problematisch und führt zu Abhängigkeitserscheinungen. „Lange Zeit wurden diese wirksamen Medikamente eher unkritisch verordnet“, kritisiert Hans Peter Kapfhammer. „Daher setzen wir Benzodiazepine heute nur noch sehr gezielt und kurzfristig ein, um akute Störungsbilder positiv zu beeinflussen.“

Nur in Kombination


So spielen Benzodiazepine etwa bei der Behandlung von Depressionen und Angststörungen eine wesentliche Rolle, allerdings stets in Kombination mit anderen Medikamenten wie etwa Antidepressiva und Antipsychotika. „Antidepressiva haben eine Latenzzeit von etwa zwei Wochen“, erläutert Hartmann Hinterhuber. „In dieser Phase sind Benzodiazepine für die Betroffenen eine Wohltat.“ Benzodiazepine wirken sedierend, anxiolytisch, muskelrelaxierend und antiepileptisch. Sie entfalten ihre Funktion über die Beeinflussung des GABA-A-Rezeptors im Gehirn, dem Rückenmark und den peripheren Organen. Über diese Rezeptoren wird an den Synapsen der Nervenzellen die Aktivität des hemmenden Neurotransmitters Gamma-Amino-Buttersäure verändert, was auch den Noradrenalin-, Acetylcholin- und Serotonin-Stoffwechsel beeinflusst. Diese Bindung der Benzodiazepine bewirkt indirekt eine Hemmung auf die erregenden synaptischen Wirkungen.

Einzuteilen sind die Benzodiazepine in kurz-, mittellang- und langwirksame Substanzen. Einige Substanzen entwickeln ihre Wirkung direkt, dazu zählt etwa Oxazepam, andere bilden aktive Metaboliten, wie etwa Lorazepam und Alprazolam, mit einer Halbwertszeit zwischen fünf und 20 Stunden. Zu den langwirksamen Benzodiazepinen zählt etwa Diazepam mit einer Halbwertszeit von 50 bis 100 Stunden.

Low dose-Abhängigkeit

Die therapeutische Breite der Benzodiazepine ist groß. „Es gibt praktisch keine zum Tod führenden Mono-Intoxikationen“, sagt Hinterhuber. „Das ermöglicht uns die sichere Handhabe dieser Medikamente in der Akuttherapie“, ergänzt Hans Peter Kapfhammer. Im Gegensatz zu Barbituraten ist also ein Suizid mit Benzodiazepinen allein nicht oder nur kaum möglich. Außerdem kommt es bei kurzfristiger Verabreichung in therapeutischen Dosen nur zu wenig ausgeprägten Nebenwirkungen wie etwa Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten. Problematischer ist allerdings die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen zu sehen. „Dabei kommt es zu Sedierung, Beeinträchtigung der Merkfähigkeit, Dysatrie und Gangunsicherheiten“, berichtet Kapfhammer. Viel häufiger als die Abhängigkeit von hohen Dosen ist allerdings die sogenannte Low-dose-Abhängigkeit von Benzodiazepinen. Rezenten noch unveröffentlichten Studiendaten des Hamburger Instituts für interdisziplinäre Sucht- und Drogenforschung zufolge nehmen 800.000 Deutsche regelmäßig über einen längeren Zeitraum Benzodiazepine ein; rund 130.000 gelten als abhängig. Umgelegt auf Österreich hieße dies, dass rund 13.000 Österreicher von Benzodiazepinen abhängig sind, eine Ansicht, die Hartmann Hinterhuber teilt und gleichzeitig relativiert: „Ich denke schon, dass wir von einer solchen Zahl ausgehen können. Allerdings handelt es dabei nicht um eine klassische Sucht, wie etwa bei Alkoholkranken oder Drogenabhängigen.“ Auch Kapfhammer will den Begriff Sucht in diesem Zusammenhang relativiert sehen: „Die meisten Menschen mit einer Benzodiazepin-Abhängigkeit gehören zur Gruppe der „Low-dose-Abhängigen“. Sie nehmen über Jahre Benzodiazepine ein, erhöhen aber die Dosis nicht und leben ihren normalen Alltag.“

Es stellt sich auch die Frage, so die beiden Experten, ob eine Low-dose-Abhängigkeit immer therapiert werden sollte. „Wir betreuen in Graz einige chronische Angstpatienten, die trotz vielfältiger psychotherapeutischer Ansätze und Kombinationen von verschiedenen Medikamenten ihre Störung letztlich nur mit einer kontrollierten Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen über einen langen Zeitraum kontrollieren können“, weiß Hans Peter Kapfhammer. Und Hartmann Hinterhuber ergänzt: „Oft erfahren Ärzte erst bei einer exakten Medikamentenanamnese von dem sich über Jahre erstreckenden Benzodiazepin-Konsum. Wobei sich dann die Frage stellt, ob bei einem 85-Jährigen, der seit mehreren Jahren niedrig dosiert Benzodiazepine einnimmt, ein Entzug sinnvoll und ethisch vertretbar ist.“

Zeitlich begrenzter Einsatz

Trotzdem gilt generell: Benzodiazepine sind wirksame und sichere Medikamente für die Akut-Behandlung von Angststörungen, somatoformen Störungen und Panikstörungen. Für den niedergelassenen Allgemeinmediziner bedeutet das, Benzodiazepine kurzfristig und wohl überlegt einzusetzen. „Wir sind auf die Mitarbeit der Allgemeinmediziner angewiesen. Er soll zeitlich befristet Benzodiazepine in den genannten Indikationen verabreichen, wohl aber immer wieder bedenken, dass diese Medikamente nur eine kurzfristige Unterstützung anderer spezifischer pharmakologischer Interventionen sind“, sagt Hinterhuber. Und Kapfhammer mahnt: „Der Arzt muss sich ganz klar der zeitliche Grenzen bewusst sein. In solchen Fällen kann eine Akutbehandlung mit Benzodiazepinen sicher sehr wirksam sein, die weitere Therapie sollte dann allerdings beim Facharzt erfolgen.“

Von Mäusen und Menschen


Zur Zukunft der Benzodiazpine sind sich beide befragten Experten einig: Benzodiazpine werden auf lange Sicht in der Medizin – und nicht nur in der Psychiatrie – unverzichtbare Medikamente bleiben. Geforscht wird an Substanzen, welche die gleiche Wirksamkeit jedoch bei geringerem Gewöhnungspotenzial aufweisen. Eine Reihe von wissenschaftlichen Grundlagenprojekten erforscht das gabaerge System von Mäusen, um therapeutisch erwünschte Rezeptoren zu finden, die einen wirksamen Einsatz neuer Benzodiazepine ohne oder nur mit abgeschwächten Nebenwirkungen ermöglichen. „Mäuse weisen wie Menschen genetische Modifikationen am GABA-Rezeptor auf“, erläutert Hinterhuber. Und weiter: „Mäuse und Menschen sind was die Bindungsstellen in Funktion und molekularer Gestaltung betrifft fast identisch, weshalb Ergebnisse aus Tierversuchen in Grenzen auch auf den Menschen übertragbar sind. Der Experte jedenfalls glaubt fest daran, dass diese Forschungsarbeiten „in nächster Zeit spannende Ergebnisse bringen werden.“ Nicht ganz so optimistisch diesbezüglich zeigt sich Kapfhammer: „Es ist leider bis dato bei Benzodiazepinen keine Substanz erprobt, von der wir sagen können, sie hat genau die Super-Effekte, wie die vorliegenden Substanzen und kein Gewöhnungspotenzial.“


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 / 25.10.2009