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ArchivÖÄZ 6 - 25.03.2009

Lungenrundherd im Röntgen


Zufallsbefund mit Folgen

 


Rund 50 Prozent der Bevölkerung – auch zwölf Prozent aller Kinder –  weisen im CT einen oder mehrere Rundherde auf, die allerdings deutlich kleiner als ein Zentimeter sind. Die Differentialdiagnose des pulmonalen Rundherdes ist sehr vielfältig: Sie reicht vom primären Bronchuskarzinom über entzündlich infektiöse Prozesse und autoimmunologischen Erkrankungen bis zu angeboren-degenerativen Veränderungen und benignen Tumoren.

Von Irene Mlekusch


Bei der Begutachtung von zirka 500 konventionellen Röntgenthoraxaufnahmen trifft man auf einen pulmonalen Rundherd. Obwohl der Großteil der Patienten asymptomatisch ist und es sich bis auf ungefähr zehn Prozent um Zufallsbefunde handelt, ist die weitere Abklärung der Dignität unerlässlich. Denn bis zum Beweis des Gegenteils muss eine maligne Ursache in Erwägung gezogen werden. Univ. Prof. Gerhard Mostbeck, Vorstand des Institutes für diagnostische und interventionelle Radiologie am Wilhelminenspital mit Standort Otto Wagner Spital will den klassischen Rundherd entsprechend definiert wissen: „Der solitäre pulmonale Rundherd der Lunge gilt als rundlich konfigurierte, umschriebene intrapulmonale Parenchymverdichtung mit einem Durchmesser von weniger als drei Zentimeter, die weder mit einer Atelektase noch mit pathologisch vergrößerten Lymphknoten am Hilus oder im Mediastinum assoziiert ist.“ Läsionen über drei Zentimeter werden nicht mehr als Herd sondern als Raumforderung oder Masse bezeichnet und sind überwiegend maligne.


„Besonders der kleine Rundherd ist immer noch ein Problem“, erklärt Mostbeck. Er macht darauf aufmerksam, dass etwa 50 Prozent der Bevölkerung – und auch zwölf Prozent aller Kinder – einen oder mehrere Rundherde im CT aufweisen, die allerdings deutlich kleiner als ein Zentimeter sind. Vor allem bei multiplen Rundherden geringer Größe sollte man auch an Metastasen denken. Die Differentialdiagnose eines pulmonalen Rundherdes ist sehr vielfältig und reicht vom primären Bronchuskarzinom über entzündlich infektiöse Prozesse und autoimmunologischen Erkrankungen bis zu angeboren-degenerativen Veränderungen und benignen Tumoren. Der wesentlichste Schritt ist der Vergleich mit Aufnahmen aus vorangegangenen Lungenröntgen oder CT-Daten, sofern diese vorhanden sind. Retrospektive Lungenrundherde finden sich immer wieder in alten Befunden und ermöglichen die Berechnung einer Tumorverdopplungszeit oder bei sehr kleinen Läsionen einer Volumetrie in der CT. Diese spezielle Technik zur Messung des Querdurchmessers führt auch bei asymmetrischem Wachstum zu verwertbaren Ergebnissen, ist allerdings speziellen Programmen im Spiral-CT vorbehalten. Für einen Rundherd malignen Ursprungs spricht eine Tumorverdopplungszeit von 30 bis 360 Tagen. Verdoppelt sich das Herdvolumen in weniger als einem Monat kann man eher von einer infektiösen oder entzündlichen Genese ausgehen. Bedarf es allerdings mehr als 360 Tage für den Tumor, um seine Größe zu verdoppeln, handelt es sich meist um benigne Neoplasien. „Hat über zwei Jahre hinweg keine Befundänderung stattgefunden“, so der Radiologe, „handelt es sich mit größter Wahrscheinlichkeit um einen gutartigen Rundherd.“ Die Aufbewahrung alter Röntgenbilder gewinnt unter diesem Aspekt neuerlich an Wert. Existieren keine Vorbefunde oder handelt es sich nachweislich um einen neuen pulmonalen Rundherd, sollte sobald als möglich eine CT durchgeführt werden.


In jedem Fall müssen die Anamnese und eventuelle Risikofaktoren sorgfältig erhoben werden, da die Vortestwahrscheinlichkeit einen wesentlichen Einfluss auf das weitere Prozedere hat. Auch eine Reiseanamnese sollte vor allem bei Verdacht auf Tuberkulose erhoben werden. Verdachtsmomente hinsichtlich eines Tuberkuloms lassen sich mit einer Tuberkulin-Probe erhärten. Als klinische Risikofaktoren für das Brochuskarzinom gelten das Alter, Rauchen, eine berufliche Exposition gegenüber Karzinogenen, ein bereits bekanntes Malignom und das Vorliegen einer Atemwegsobstruktion. Im Alter von 40 bis 80 Jahren steigt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Lungekarzinoms exponentiell an. Bei Patienten über 60 Jahren liegt das Risiko bei 70 Prozent. Bei einem Nikotinabusus von 50 pack/years beträgt die Risiko dafür, dass es sich um eine maligne Veränderung handelt, unabhängig vom Alter 60 Prozent.


Weitere Hinweise auf die Malignitäts-Wahrscheinlichkeit liefern radiologische Charakteristika. Die sensitivste Methode zur morphologischen Abklärung des pulmonalen Rundherdes ist die Multidetektor-CT. Denn mit der Größe des Herdes nimmt die Wahrscheinlichkeit für ein Malignom zu. Ein Durchmesser von mehr als zwei Zentimeter spricht meist für einen malignen Befund. Mostbeck empfiehlt bei kleinen Läsionen unter acht Millimeter in Abhängigkeit von den Risikofaktoren Verlaufskontrollen im Abstand von sechs bis zwölf Monaten. „Neue Rundherde, die einen Durchmesser von mehr als acht Millimeter aufweisen, sollten auf jeden Fall gewebsdiagnostisch abgeklärt werden“, betont Mostbeck.


Aber nicht nur die Größe der Läsion ist von Bedeutung. Manche benignen pulmonalen Rundherde weisen in der CT charakteristische Erscheinungsbilder auf. Fetteinschlüsse beispielsweise sind typisch für Hamartome. Der Nachweis von Kalk wiederum deutet bei vollständiger Verkalkung, kalkdichtem Zentrum oder konzentrischem Kalkring eher auf eine benigne Veränderung hin. Exzentrische oder stippchenartige Kalzifikationen lassen sich dagegen auch bei malignen Prozessen nachweisen. Stellen sich radiologisch zu- und abführende Gefäße dar, ist man wahrscheinlich auf eine arteriovenöse Malformation gestoßen. Die Randbegrenzung der Rundherde lässt weitere Vermutungen in Richtung Dignität zu. Radiäre Ausläufer – Spiculae genannt – und eine unregelmäßige Begrenzung finden sich meist bei bösartigen Veränderungen. Eine glatte Begrenzung spricht eher für Benignität, doch darf nicht außer Acht gelassen werden, dass etwa 20 Prozent der malignen Läsionen – vor allem Metastasen – auch glatte Randkonturen aufweisen können. Das weitere Procedere beim pulmonalen Rundherd lässt sich in der Praxis am besten durch eine Wertung der Risikofaktoren für Malignität in eine hohe, mittlere und geringe Malignitäts-Wahrscheinlichkeit managen.


Die Beurteilung der internen Morphologie eines Rundherdes ausschließlich aufgrund des CT ist unzuverlässig. Weitere Hinweise in Bezug auf die Ursache liefern Gewebediagnosen, die mittels Bronchoskopie oder perkutaner Feinnadelbiopsie gewonnen werden. Beim kleinen Rundherd (weniger als eineinhalb Zentimeter) liegt die Sensitivität der Bronchoskopie nur 50 bis 60 Prozent. Durch den Einsatz der transbronchialen Nadelaspiration lässt sich die Sensitivität aber noch steigern. Komplikationen sind sehr selten und der Eingriff unterstützt vor allem die Diagnose infektiöser Erkrankungen mit solitären pulmonalen Herdsetzungen. Die transthorakale CT-gestützte Feinnadelbiopsie erreicht dagegen unter günstigen Bedingungen eine Sensitivität und Spezifität von mehr als 90 Prozent. Mostbeck dazu: „Je kleiner und je weiter in der Peripherie der Rundherd liegt, desto geringer wird aber auch in der CT die Wahrscheinlichkeit für eine aussagekräftige Diagnose.“


Die häufigste Komplikation stellt die Entwicklung eines Pneumothorax bei CT-Biopsie in 20 bis 30 Prozent der Fälle dar. Als Kontraindikationen für eine Biopsie gelten pulmonale Hypertonie, eine schwere COPD, Gefäßanomalien und single lung. Univ. Doz. Gerhard Kronik, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin am Landesklinikum Krems verweist darauf, dass ein negatives histologisches Ergebnis ein Karzinom nicht ausschließt. Die perkutane Punktion eines pulmonalen Rundherdes ist vor allem dann sinnvoll, wenn in Abhängigkeit vom zytologischen oder histologischen Ergebnis eine andere Option als die chirurgische Therapie in Frage kommt, der Patient eine offene Operation ablehnt oder ob er überhaupt inoperabel ist.


Beide Experten machen auch auf den wachsenden Stellenwert der FDG-PET zum Nachweis von metabolisch aktiven Zellen aufmerksam. Diese Untersuchung ist nicht für alle Arten von Tumoren geeignet und aufgrund des geringen Auflösungsvermögens bei Rundherden von unter einem Zentimeter nicht aussagekräftig genug. Falsch positive Befunde finden sich bei infektiösen oder entzündlichen Prozessen. Tumore mit geringer metabolischer Aktivität wie das broncheo-alveoläre Karzinom oder das Karzinoid können im PET falsch negative Befunde liefern. „Ein negativer Befund deutet hochwahrscheinlich auf einen benignen Prozess hin“, sagt Kronik und bestellt Patienten mit einem derartigen Befund nach drei Monaten zu einer neuerlichen Kontrolle. Der positive PET-Befund dagegen weist auf einen hohen Malignitätsverdacht hin und bedarf weiterer Abklärung. Je nach Patient und dessen radiologischen Befunden empfiehlt Kronik in manchen Fällen gleich eine operative Entfernung mit anschließender histologischer Abklärung des Rundherdes.


Vor allem periphere Rundherde können auch durch das minimal-invasive Verfahren der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) erfasst werden. Bei ausschließlich diagnostischer Indikation hat diese relativ neue Technik die Thorakotomie wegen der geringeren Morbidität und Mortalität fast völlig abgelöst. Durch die Kombination mit einer Schnellschnitt-Untersuchung kann im Fall einer Malignität im gleichen Setting die therapeutische Lobektomie durchgeführt werden. Die Konversionsrate zur Thorakotomie beträgt etwa 25 Prozent.


Auf die Frage, welche Rolle serologische und klinisch chemische Untersuchungen bei der Abklärung des pulmonalen Rundherdes spielen, antwortet Kronik: „Die Tumormarker wie zum Beispiel NSE oder CEA sind keine spezifischen Befunde und kommen daher besser zur Verlaufskontrolle nach einer Tumorresektion zum Einsatz als im Screening.“



Differentialdiagnosen des solitären pulmonalen Rundherdes

  Maligne 

  Benigne

  Bronchuskarzinom 










  Infektionen
  Tuberkulose 
  Bakterieller Lungenabszess
  Histoplasmose 
  Aspergillom
  Echinokokkose 
  Histoplasmose
  Coccidiomykose
  Pneumocystis carinii
  Dirofilariasis
  Paragonimiasis 

  Metastase 
  Mamma-Ca 
  HNO-Tumore
  Melanom 
  Kolon-Ca
  Hypernephrom
  Sarkom
  Keimzelltumore

  Autoimmunerkrankungen
  Rheumaknoten
  M. Wegener
  Sarkoidose




  Peripheres Karzinoid 




  Benigner Tumor
  Hamartom
  Lipom
  Fibrom
  Leiomyom

  Vaskuläre Ursachen
  AV-Malformation
  Pulmonalvenenvarikose

  Andere Ursachen
  Rundatelektase
  Bronchogene Zyste
  Inflammatorischer Pseudotumor
  Anthrakofibrose
  Eosinophiles Infiltrat
  Hämatom/Narbe



Malignitätswahrscheinlichkeit 

 Niedrig 

Mittel

Hoch

Herdgröße

 < 1 cm

1–2 cm 

 > 2 cm

Alter bei Diagnose 

< 45 a 

45–60 a 

>60 a

Rauchanamnese 

Nicht-  oder
Ex-Raucher 
 (> 7Jahre) 

 Raucher < 20 Zig/d
oder Ex-Raucher
(< 7Jahre)

Raucher
> 20 Zig/d

Radiologischer Randbefund

Glatt

Gelappt

Spikulae

Nach: NEJM 2003;48:2535-2542

    



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.3.2009