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ArchivÖÄZ 2013ÖÄZ 19 - 10.10.2013

Sectio: Ins Leben geschnitten


Die psychische Morbidität von Müttern nach einer Sectio ist bislang nur wenig untersucht. Jedoch scheint bei Frauen, bei denen es ungeplant dazu kommt, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung vorzuliegen.
Von Irene Mlekusch


Nach evidenzbasierten Kriterien gelten nur eine Querlage beziehungsweise eine HIV- oder vaginale Herpesinfektion der Mutter als Indikationen für einen primären Kaiserschnitt. Univ. Prof. Paul Sevelda, Vorstand der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses Hietzing in Wien, nennt außerdem die Plazenta praevia als absolute Indikation. „Die relative Indikation für einen Kaiserschnitt wird durch die Geburtshelfer gestellt. Eine intrauterine Asphyxie, Beckenendlage, Eklampsie, vorangegangene Sectiones oder auch ein HELLP-Syndrom der Mutter können Anlass zu einer Sectio geben”, weiß der Experte. Studien aus den unterschiedlichsten Ländern der Welt zeigen, dass Gebärende umso häufiger mit einem Kaiserschnitt entbunden hatten, je früher sie in der Geburtsklinik eintrafen und je adipöser sie waren. Auch pathologische CTG-Strecken führten häufig zu einer Sectio, obwohl kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem CTG und dem fetalen Apgar-Wert oder einer Azidämie nach der Geburt festzustellen ist.

Im Vergleich zu einer natürlichen Geburt ist die mütterliche Mortalität bei einer Sectio um den Faktor 1,7 erhöht. Die Angaben über die Inzidenz der maternalen Morbidität variieren zwar stark, sind aber ebenfalls gegenüber der Vaginalgeburt deutlich erhöht. Univ. Prof. Christian Marth, Vorstand der Universitätsklinik für Frauenheilkunde in Innsbruck, ergänzt, dass der Unterschied bei Morbidität und Mortalität zwischen geplantem Kaiserschnitt und natürlicher Geburt heutzutage nicht signifikant ist. Zwischen geplanter und ungeplanter Sectio muss aber unterschieden werden, da bei einer Notfall-Sectio das Risiko, eine Komplikation zu erleiden, bis zu vier Mal so hoch ist.

Postoperativ ist nach einer Sectio das Risiko für chronische Schmerzen um das 3,2-Fache erhöht; ebenso auch das Risiko für Thromboembolien. Obwohl durch das in der Schwangerschaft veränderte Gerinnungssystem der Frau auch nach einer natürlichen Geburt das Risiko für Thrombosen und Lungenembolien zunimmt, ist der Unterschied zwischen Spontangeburtund Kaiserschnitt, vor allem beim ungeplanten Kaiserschnitt, signifikant. Frauen, die älter als 35 Jahre sind, rauchen, adipös sind und bereits operativ entbunden haben, haben generell ein erhöhtes Risiko für eine thromboembolische Erkrankung in der Mutterschaft. Dem kann allerdings mit Frühmobilisation, Kompressionsstrümpfen und der Gabe von niedermolekularem Heparin entgegengewirkt werden.

Auch eine weitere Komplikation, die im Vergleich zur Vaginalgeburt um das 13,4- Fache häufigere Wundinfektion, kann mit einer intraoperativen Antibiotikagabe um die Hälfte reduziert werden. Ebenso treten andere Infektionen wie Endometritis und urogenitale Infektionen nach Sectio gehäuft auf. Komplikationen im Wochenbett sind deutlich häufiger als nach einer natürlichen Geburt. Damit einher geht eine vergleichsweise doppelt so hohe Rehospitalisationsrate. Sevelda sieht die Problematik vor allem in den ersten drei postopertiven Tagen: „Trotz analgetischer Behandlung ist die Situation für viele Frauen nach einer Kaiserschnittentbindung unangenehm und die Neugeborenen können oft nicht so wie gewünscht versorgt werden.”

Kaum Daten

Die psychische Morbidität der Mütter nach Sectio ist bisher nur wenig untersucht. Differenzen in Bezug auf auftretende postpartale Depressionen scheinen sich bereits nach wenigen Wochen wieder anzugleichen. Bei Frauen mit ungeplanten Sectiones scheint allerdings ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung vorzuliegen. „Am meisten enttäuscht sind Frauen nach ungeplanten Sectiones. Das Geburtsereignis kann durch einen Notkaiserschnitt rasch zu einer traumatischen Situation werden”, berichtet Sevelda. Auch Marth beobachtet Versagensängste eher bei Müttern, die aus medizinischen Gründen keine natürliche Geburt erleben durften. Sind Sectiones dagegen geplant und entsprechen dem Wunsch der Mutter, so ist es für die betroffenen Frauen anscheinend einfacher, die postpartalen Einschränkungen und Risiken zu akzeptieren.

Durch die verzögerte Mutter-Kind- Interaktion kann die Wochenbett- und Stillphase erheblich gestört werden. Ein früherer Hautkontakt nach der Geburt geht mit höheren Stillraten, längerer Stilldauer, weniger kindlichem Schreien und höherer mütterlicher Zuneigung einher. Der erhöhte Bedarf an kontraktionsfördernden Medikamenten zur Rückbildung des Uterus nach dem Eingriff und die Verabreichung von Schmerzmitteln stören die Stillphase zusätzlich. Das Risiko für einen primären Oxytocinmangel steigt, sobald ein Kaiserschnitt ohne natürlichen Geburtsbeginn eingeleitet wird oder die Mütter postpartal an starken Wundschmerzen leiden. „Die Mutter-Kind-Bindung hat sich nach einer Kaiserschnittentbindung in den letzten 20 bis 30 Jahren deutlich verbessert, da 90 Prozent der Eingriffe in regionaler Anästhesie durchgeführt werden”, weiß Sevelda. An der Universitätsklinik in Innsbruck wird auch nach einer Sectio das frühe Bonding von Mutter und Kind angestrebt. Trotzdem werden etwa zehn bis 15 Prozent der Kinder, die mittels Kaiserschnitt entbunden wurden, weniger gestillt. Beide Experten raten, bei Stillproblemen nach einer Sectio diese zu hinterfragen, da sie nicht ursächlich mit dem Kaiserschnitt im Zusammenhang stehen müssen. „Die Datenlage bei Stillproblemen nach elektiver Sectio ist dürftig”, bemerkt Marth.

Ein Baby, das mit Hilfe eines Kaiserschnitts auf die Welt gekommen ist, hat gegenüber einem natürlich geborenen Kind eine höhere Kurzzeit- und Langzeitmorbidität; auch die Phasen der intensivmedizinischen Behandlung sind - sofern notwendig - im Durchschnitt verlängert. Des Weiteren liegt die Sauerstoffsättigung bei Kaiserschnitt-Babys im Durchschnitt um drei Prozent unter der von natürlich geborenen Babys. Das Erreichen einer stabilen Sauerstoffsättigung dauert bei Sectio-Kindern in der Regel ebenfalls länger. Die Komplikationsrate ist dabei für die Neugeborenen umso höher, je früher vor der 40. Schwangerschaftswoche der Kaiserschnitt durchgeführt wird. Aktuelle Studien liefern Hinweise auf eine erhöhte immunitätsbedingte Bereitschaft für Asthma, Allergien, Diabetes und Zöliakie bei Kindern, die mittels Kaiserschnitt entbunden wurden. Sevelda erklärt dies mit dem fehlenden Kontakt der Neugeborenen mit der mütterlichen Vaginalflora, wie er im Rahmen einer natürlichen Geburt stattfindet. „Man muss aufhören, Kinder, die aus nicht-medizinischen Gründen mittels Sectio entbunden wurden, zu pathologisieren”, fordert der Experte. Bisher seien wissenschaftlich keine relevanten psychischen Benachteiligungen für Kinder nach einer Sectio belegt.

Vor allem im Hinblick auf weitere Schwangerschaften sollte ein Kaiserschnitt wohl überlegt und die werdende Mutter ausreichend aufgeklärt werden. Frauen, die bereits eine Sectio hatten, werden insgesamt seltener ein zweites Mal schwanger. Das Risiko für eine Plazentationsstörung, eine Plazenta praevia, accreta oder increta, einer Uterusruptur, Frühgeburtlichkeit und Totgeburt sind bei einer neuerlichen Sectio erhöht. Je häufiger eine Frau mit Kaiserschnitt entbindet, umso höher wird die Wahrscheinlichkeit für eine Hysterektomie oder eine Bluttransfusion während des Eingriffs. Eine besondere Komplikation nach Sectio stellen die ektopischen Schwangerschaften in der Kaiserschnittnarbe dar. Mit Hilfe des endovaginalen Ultraschalls können diese bereits um die achte Schwangerschaftswoche entdeckt werden. „Die ektopische Schwangerschaft ist zum Glück selten. Sie kann aber zu schweren Komplikation und im schlimmsten Fall zum Tod der Mutter führen”, führt Sevelda weiter aus.

Marth sieht den Wunsch nach einer Sectio weniger bei Erstgebärenden, als bei jenen Frauen, die bereits eine traumatische Entbindung hinter sich haben oder sich generell keine vaginale Geburt vorstellen können. „Oft stehen Ängste im Hintergrund, wenn Frauen sich einen Kaiserschnitt wünschen. Obwohl diese meist irrational sind und nicht auf harten Fakten beruhen, müssen sie ernst genommen und besprochen werden”, bekräftigt Marth.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 / 10.10.2013