Logo Aerzteverlagszeitung
ArchivÖÄZ 2013ÖÄZ 22 - 25.11.2013

Polycystisches Ovarialsyndrom


Zentraler Faktor: Insulinresistenz

Bei jungen Frauen mit einem polycystischen Ovarialsyndrom stehen die Zyklusstörungen im Vordergrund. Während außerdem bei 40 bis 50 Prozent der Betroffenen eine Insulinresistenz nachgewiesen werden kann, entwickeln zehn Prozent der Betroffenen bis zu ihrem 40. Lebensjahr einen manifesten Typ 2-Diabetes.
Von Irene Mlekusch


Mit einer Prävalenz von fünf bis zehn Prozent ist das polycystische Ovarialsyndrom (PCOS) die häufigste Endokrinopathie der Frau im fertilen Alter. Von einem polycystischen Ovarialsyndrom spricht man beim Vorliegen einer Oligo- oder Anovulation, polycystischen Ovarien sowie klinischem und/oder laborchemischem Hyperandrogenismus. Da lediglich zwei der drei genannten Kriterien erfüllt sein müssen, sind die Symptome insgesamt sehr heterogen und können zusätzlich über die Zeit variieren, wobei der Schweregrad der Erkrankung mit dem Alter zunimmt. „Bei jungen Frauen stehen die Zyklusstörungen im Vordergrund“, erklärt Univ. Prof. Ludwig Wildt, Leiter der Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Department Frauenheilkunde an der Medizinischen Universität Innsbruck.

Differentialdiagnostisch müssen eine Hyperprolaktinämie beziehungsweise ein Prolaktinom, ein Adrenogenitales Syndrom, ein Cushing-Syndrom, androgenproduzierende Tumoren, eine primäre Hypothyreose, primäre Ovarialinsuffizienz, Klimakterium praecox sowie Medikamenten-induzierter oder menopausaler Hirsutismus ausgeschlossen werden. „Die Zeichen der Androgenisierung sind bei jungen Frauen manchmal sehr diskret ausgeprägt“, berichtet Wildt aus der Praxis und erinnert daran, dass Akne in der Jugend auch ohne ein polycystisches Ovarialsyndrom häufig vorkommt.

Pathogenetisch handelt es sich beim polycystischen Ovarialsyndrom um ein multifaktorielles Geschehen mit familiärer Häufung. Der Anteil an erhöhtem freien Testosteron wird durch die typischerweise vorliegende Hyperinsulinämie verursacht. Das Gesamt-Testosteron liegt dagegen im oberen Normbereich oder ist nur leicht erhöht. Darin sieht Wildt ein diagnostisches Problem, da die mit routinemäßigen Labormethoden erfassten Testosteronwerte für Frauen nicht relevant sind.

Die Insulinresistenz der Frauen mit einem polycystischen Ovarialsyndrom wird als zentraler pathogenetischer Faktor für die Entwicklung von metabolischen und kardiovaskulären Störungen angesehen. Manche betroffene Frauen entwickeln prämenopausal einen persistierenden Hypertonus; außerdem finden sich häufig Endothelschäden, eine verminderte Gefäßelastizität sowie eine Prädisposition für Thrombosen und Koronarsklerose. Während bei 40 bis 50 Prozent der Betroffenen eine Insulinresistenz nachgewiesen werden kann, entwickeln zehn Prozent der Frauen, die an einem polycystischen Ovarialsyndrom leiden, bis zu ihrem 40. Lebensjahr einen manifesten Typ 2-Diabetes. Univ. Prof. Barbara Obermayer-Pietsch von der  klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz empfiehlt zur Aufdeckung von Glukose-metabolischen Veränderungen einen funktionellen Test wie den klassischen oralen Glukose-Toleranztest mit Insulin- und c-Peptidmessung. „Nüchternblutzucker und HbA1c-Wert reichen für die Diagnose nicht aus“, weiß die Expertin.

Die Anamnese stellt einen ebenso wichtigen diagnostischen Faktor dar wie die klinische Untersuchung. Zu erheben sind die Erstmanifestation des Hirsutismus und eine eventuelle Progression, das Vorliegen von Akne oder androgenetischer Alopezie, Zyklusstörungen, Infertilität und Abort. Wildt erinnert daran, dass übermäßiger Haarwuchs oft kosmetisch entfernt wird und daher separat erfragt werden muss. Der Hirsutismus ist nach der Oligomenorrhoe das häufigste Symptom des polycystischen Ovarialsyndroms; die Prävalenz liegt in dieser Patientinnengruppe bei mehr als 50 Prozent. Der Hirsutismus-Score von Ferriman und Gallwey kann bei der Quantifizierung des Haarwuchses helfen, wobei auf ethnische Unterschiede Rücksicht genommen werden sollte.

Stress erschwert Diagnose

„Stressbedingte Zyklusstörungen erschweren die Diagnose oft zusätzlich“, sagt Wildt. Die Bestimmung der endokrinen Laborparameter ist daher unerlässlich für die Diagnosestellung. Nach Möglichkeit sollten die hormonellen Parameter in der frühen Follikelphase abgenommen werden. Obermayer-Pietsch empfiehlt zur umfangreichen Abklärung der hormonellen und metabolischen Situation sowie zum Ausschluss von Differentialdiagnosen einen basalen Hormonstatus inklusive Prolaktin und Cortisol/ACTH, TSH, LH, FSH, Östradiol, Testosteron und freies Testosteron, Androstendion und DHEAS, SHBG, Anti-Müller-Hormon, 17(OH)Progesteron und 25(OH)Vitamin D. Eine erweiterte Diagnostik ermöglichen der LHRH-Test, der oGTT und Stoffwechselparameter inklusive Glukose und Lipide. Ob ein MRT durchgeführt wird, wird individuell entschieden; das Vorliegen von polycystischen Ovarien allein ist allerdings nicht spezifisch für das polycystische Ovarialsyndrom. Wildt macht darauf aufmerksam, dass die sonographische Diagnostik vor allem bei jungen Patientinnen schwierig sein kann und die Erfahrung des Untersuchers eine große Rolle spielt.

Die Therapie des polycystischen Ovarialsyndroms wird durch die im Vordergrund stehenden Probleme bestimmt. „Die Therapieempfehlung hängt von der individuellen Diagnostik der Patientin ab“, weiß Obermayer-Pietsch. Die Wünsche der Patientin müssen berücksichtigt werden, das kann von kosmetischen Veränderungen über Stoffwechselprobleme bis hin zum Kinderwunsch gehen. „Patientinnen, die an einem polycystischen Ovarialsyndrom leiden, sind per se fertil“, merkt Wildt an. Die Erkrankung sei jedoch gekennzeichnet durch ihren progredienten Verlauf; außerdem reagierten die Ovarien sehr empfindlich auf Stimulation.

Da die Insulinresistenz und die Hyper-Androgenämie die zentralen pathogenetischen Faktoren darstellen, steht deren Regulation im Mittelpunkt des Interesses. Allein eine Änderung des Lebensstils kann bei adipösen Patientinnen durch eine mäßige Reduktion des Körpergewichtes eine deutliche Verbesserung der Ovarialfunktion bewirken. Bereits eine Gewichtsreduktion von zwei bis sieben Prozent führt zu einer deutlichen Senkung der Risiken. Insulin-Sensitizer senken zusätzlich durch die zunehmende Insulinsensitivität die Hyperinsulinämie. Bewährt hat sich Metformin, da es den Glukosespiegel senkt, ohne die Insulinsekretion zu steigern. „Bei adipösen Patientinnen erleichtert Metformin die Gewichtsabnahme”, schildert Wildt. Des Weiteren sinkt unter der Behandlung der Insulinspiegel, der Zyklus normalisiert sich und Hirsutismus und Akne werden günstig beeinflusst. „Die Metforminbehandlung wurde lange Zeit als Firstline-Therapie bei Kinderwunsch angesehen. Es hat sich aber gezeigt, dass die klassische Behandlung mit Clomiphen der Metformintherapie hinsichtlich Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtrate überlegen ist”, merkt Wildt an. So sind bei fehlendem beziehungsweise noch nicht vorhandenem Kinderwunsch orale Kontrazeptiva nach wie vor die Therapeutika der ersten Wahl.

Ausweg ovarielle Suppression?

Die ovarielle Suppression als alleinige Therapie wird kontrovers diskutiert. „Mit oralen Antikonzeptiva kann man die unter anderem hypophysär bedingten Probleme des polycystischen Ovarialsyndroms gut beherrschen”, bestätigt Obermayer-Pietsch und fügt hinzu, dass nicht alle Formen von Antikonzeptiva gleich gut geeignet sind. Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate sind bei der Behandlung von Hirsutismus und Akne im Rahmen des polycystischen Ovarialsyndroms vorherrschend, wobei einer antiandrogenen Gestagenkomponente der Vorzug zu geben ist. Der therapeutische Einsatz der Pille schützt auch das Endometrium vor dem alleinigen Östrogeneinfluss. „Jede Patientin braucht ein maßgeschneidertes, individuelles Konzept, das mit klinischen Daten sowie Hormon- und Stoffwechselwerten überprüft und monitorisiert werden kann”, fasst Obermayer-Pietsch die personalisierte Medizin des polycystischen Ovarialsyndroms zusammen.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 / 25.11.2013