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ArchivÖÄZ 2014ÖÄZ 3 - 10.02.2014

Verwirrtheitszustände im Alter


Delir, Demenz oder beides?

Nur jeder vierte delirante Patient leidet auch gleichzeitig an einer Demenz. Trotz Behandlung des Delir können dadurch induzierte Auffälligkeiten zurückbleiben: Manche Beeinträchtigungen sind reversibel; manche führen jedoch zu einer lang andauernden kognitiven Dysfunktion.


Patienten mit einem akuten Delir zeigen Verwirrtheitszustände, wie sie auch bei dementen Patienten auftreten können. Im Gegensatz zur Demenz ist das Delir jedoch durch einen akuten Beginn sowie einen fluktuierenden Verlauf gekennzeichnet und grundsätzlich reversibel. „Das Leitsymptom der Demenz ist die Gedächtnisstörung, während das Delir durch die Aufmerksamkeitsstörung gekennzeichnet ist. Die Aufmerksamkeit unterliegt starken Schwankungen“, sagt Univ. Prof. Peter Fischer, Vorstand der Psychiatrischen Abteilung im SMZ-Ost/Donauspital Wien.

Auch Patienten, die bereits mehrere Jahre an Demenz leiden, zeigen die für das Delir typischen Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit. Aus diesem Grund werden die Symptome des Delirs besonders beim alten, stationären Patienten häufig als Demenz missinterpretiert. Tatsächlich leidet aber nur jeder vierte delirante Patient gleichzeitig auch an einer Demenz. Die Inzidenz der akuten Verwirrtheit bei über 70-jährigen Patienten auf allgemein-medizinischen Stationen wird dagegen mit 30 bis 50 Prozent angegeben, auf Intensivstationen mit bis zu 100 Prozent.

Besonders dann, wenn eine Außenanamnese nicht möglich ist, wird die Verwirrtheit oft mit einer Demenz assoziiert, obwohl zusätzliche Symptome wie optische oder akustische Halluzinationen oder Gefühlsschwankungen vorhanden sind. Neben sorgfältigen und wiederholten Untersuchungen kann ein einfacher Test erste Hinweise liefern: Man lässt den Patienten von 20 herunter zählen. „Auch mittelgradig Dementen gelingt das gut, während akut Delirante Schwierigkeiten haben und Fehler machen“, berichtet Fischer.

Ursachen: multifaktoriell


Man unterscheidet zwischen dem hyperaktiven Delir, bei dem Unruhezustände, ungeduldige und teilweise aggressive Reaktionen die psychomotorische Aktivität erhöhen, und dem hypoaktiven Delir, das durch eine generelle Verlangsamung mit ruhigem, apathischen Erscheinungsbild gekennzeichnet ist. Beide Zustandsbilder können im Wechsel auftreten. Häufig kommt es zu Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus bis hin zur Umkehr desselben. Auch affektive Symptome wie Depression, Angst oder erhöhte Reizbarkeit können begleitend auftreten.

Die Ursachen sind meist multifaktoriell. Bei älteren Patienten im Krankenhaus ist das Delir eine häufige Komplikation der Akutbehandlung, die auf die nachlassende Kompensations- und Anpassungsfähigkeit des Gehirns und auf unterschiedliche Auslöser zurückzuführen ist. Sehr häufige Auslöser sind Infekte wie Harnwegsinfekte oder Pneumonien, aber auch Blutzuckerschwankungen, Exsikkose und Hypoxämie. Speziell bei älteren Patienten kann ein Delir auch durch Medikamente beziehungsweise Polymedikation induziert werden. Besonders Medikamente mit anticholinerger Wirkung können das Risiko für ein Delir erhöhen, wobei Patienten mit Alzheimer-Demenz eine ausgewiesene Risikogruppe darstellen. „Zur Abklärung der Delir-Ursache sollte festgestellt werden, ob der Patient möglicherweise ein potenziell delirogenes Medikament eingenommen hat“, so Fischer. US-amerikanische Studien würden aber zeigen, dass nur bei etwa einem Drittel der Patienten eine klare Ursache gefunden werden kann; bei einem weiteren Drittel kommen mehrere Ursachen in Frage, beim Rest bleibt der Auslöser für das Delir unklar.

Pharmakologische Therapie genau abklären


In jedem Fall muss das Delir als psychiatrische Störung diagnostiziert sowie Selbst- und Fremdgefährlichkeit beurteilt werden und eine umfangreiche medizinische Untersuchung stattfinden. Die Behebung der Ursache – sofern bekannt – sowie die symptomatische Behandlung mit zentralen Antisympathotonika sowie Neuroleptika und Benzodiazepinen können beim akuten Delir Besserung bringen. Standard bei der Behandlung des Delir ist Haloperidol, das im Vergleich zu anderen Pharmaka weniger hypotone oder anticholinerge Wirkung aufweist. „Es besteht jedoch die Gefahr von Spätdyskinesien, weshalb wir im SMZ-Ost Risperidon empfehlen. Es hat sich gezeigt, dass ein langsames Ausschleichen wirksam ist. Vor allem muss beobachtet werden, ob sich der Zustand nach den ersten Tagen tatsächlich gegeben hat, da das Delir auch wiederkehren kann“, berichtet Fischer.

Vorsicht ist bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz (DLB) geboten, die häufig sekundär im Rahmen einer Parkinson-Erkrankung auftritt. Die Kombination der Lewy-Body-Demenz mit Parkinson erschwert die Diagnose eines Delir zusätzlich. Die Gabe von Antipsychotika muss vermieden werden, da sie die motorischen Symptome verstärken. Fischer empfiehlt hier das Neuroleptikum Quetiapin, da es bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz, die an akutem Delir leiden, hilft, ohne die Parkinson-Erkrankung zu verschlechtern. Auch die Gabe von Benzodiazepinen muss genau abgeklärt werden. „Bei Patienten, die zuvor regelmäßig Nitrazepam oder Triazolam genommen haben, verstärkt ein Entzug dieser Wirkstoffe das Delir. Patienten mit schlechter Sauerstoffsättigung, etwa bei COPD, die aber zuvor keine Tranquilizer regelmäßig eingenommen haben, können durch die Gabe von Benzodiazepinen eine Ateminsuffizienz entwickeln“, erklärt Fischer. Darüber hinaus haben Benzodiazepine zum Teil langwirksame Metaboliten, die speziell beim älteren Patienten wiederum zu einem länger anhaltenden Verwirrtheitszustand beitragen können.

Maßnahmen zur Re-Orientierung

Neben der medikamentösen Therapie sollte auch mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen möglichst frühzeitig begonnen werden. „Dazu zählt etwa eine ruhige Umgebung, ein fester Tag- und Nachtrhythmus sowie ein ausgeglichener Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt. Wichtig ist auch, die Angehörigen miteinzubeziehen, die auch sonst häufig mit dem Patienten beisammen sind“, betont Univ. Prof. Eberhard Deisenhammer von der Universitätsklinik für Allgemeine und Sozialpsychiatrie in Innsbruck. Weitere Re-Orientierungsmaßnahmen sind beispielsweise auch das Anbringen von Uhren und Kalendern sowie die Förderung der Mobilität.

Nach der Behandlung des Delir können dadurch induzierte Auffälligkeiten zurückbleiben. Zwar sind manche Beeinträchtigungen sehr gut reversibel und heilen ohne Restsymptomatik aus, manche Delirien führen jedoch zu lang andauernder kognitiver Dysfunktion. Untersuchungen zum postoperativen Delir zeigen etwa, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit einer Collumfraktur auch drei Monate nach dem Krankenhausaufenthalt mit Operation nicht wieder beim Ausgangszustand angelangt sind. „Auch bei jungen Gehirnen ohne Vorschädigung besteht etwa nach einer stundenlangen Operation die Gefahr eines Delirs. Bei Menschen mit Demenzerkrankungen, bei denen der Hirngewebsabbau schon weiter fortgeschritten ist, sowie bei vorgeschädigten Gehirnen wie etwa bei Alkohol- oder Medikamentenabusus ist das Risiko für ein Delir jedoch erhöht“, sagt Deisenhammer. Vor allem bei Hochbetagten sind Mischbilder von Delir und Demenz häufiger als rein delirante Zustände.

Besonders bei älteren Patienten ist das Auftreten eines Delirs als Komplikation mit einer Verschlechterung der Prognose einzustufen. Deisenhammer: „Jeder delirante Zustand belastet das Gehirn, wodurch die kognitive Reserve abnehmen kann. Wichtig ist daher nicht nur, den deliranten Zustand frühzeitig zu erkennen, sondern auch präventive Maßnahmen zu setzen.“ Dazu zählt etwa, die medikamentöse Therapie zu optimieren und für genügend Flüssigkeitszufuhr zu sorgen. Bei Patienten mit Demenz kann auch die Verbesserung der cholinergen Transmission, etwa durch ein grundsätzliches Training des Gehirns, hilfreich sein.

Für die Verbesserung von Prävention und Therapie des Delirs brauche es aber vor allem mehr Studien. Fischer dazu: „Das Delir, insbesondere beim alten, im Krankenhaus aufgenommenen Patienten, ist ein wissenschaftlich unterversorgtes Gebiet. Es braucht vor allem Therapiestandards, die in Expertentreffen und Konsensus-Konferenzen erarbeitet werden.“
EG



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.02.2014


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