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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 12 - 25.06.2018

Sarkopenische Adipositas: Versteckte Gefahr


Im Vergleich zu Menschen, die entweder unter Adipositas oder unter Sarkopenie leiden, sind bei Menschen mit sarkopenischer Adipositas vor allem die Funktionseinschränkungen stärker ausgeprägt. Die Betroffenen weisen darüber hinaus ein besonders hohes Risiko für Herz-/ Kreislauferkrankungen auf mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko.
Irene Mlekusch

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen der primären altersbedingten Sarkopenie und einer sekundären Sarkopenie, welche durch Immobilität, Erkrankungen, aber auch durch eine qualitative oder quantitative Mangelernährung verursacht wird. „Eine zu geringe Proteinzufuhr ist die häufigste Form der Mangelernährung dieser Patientengruppe“, merkt Prof. Katharina Pils, Leiterin des Instituts für Physikalische Medizin und Rehabilitation an der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien, an.

Diese altersbedingten Veränderungen begünstigen in Verbindung mit einem inaktiven Lebensstil, Komorbiditäten und gleichbleibenden Ernährungsgewohnheiten im Alter die Entstehung einer sarkopenischen Adipositas. Pils sieht in der steigenden Zahl an übergewichtigen Menschen vor allem in Europa und den USA auch einen Trend in Richtung sarkopenische Adipositas. Derzeit geht man von einer Prävalenz von fünf bis zehn Prozent aus. Da aber bisher keine allgemeingültige Definition der sarkopenischen Adipositas vorliegt, bleibt eine exakte Abschätzung der Prävalenz schwierig; außerdem kann ein hoher BMI das Vorhandensein einer Sarkopenie verschleiern. „Frauen weisen eine geringere Muskelmasse auf als Männer“, gibt Univ. Prof. Monika Lechleitner, ärztliche Direktorin des LKH Hochzirl, zu bedenken. Dabei bauen Frauen ab dem 60. Lebensjahr zirka 0,6 Kilogramm Muskelmasse pro Dekade ab - überwiegend Typ-II-Muskelfasern. Männer verlieren durchschnittlich sogar 1,6 Kilogramm Muskelmasse, bauen allerdings dabei beide Muskelfasertypen annähernd gleichmäßig ab. Genetische und altersbedingt hormonelle Veränderungen sind bei beiden Geschlechtern relevant.

Abbau der Muskelmasse

Die Zunahme von viszeralem Fettgewebe und die Abnahme der Muskelmasse begünstigen die Entstehung eines chronisch-unterschwelligen systemischen Entzündungsprozesses. Das viszerale Fettgewebe produziert proinflammatorische Zytokine und mit zunehmendem Bauchumfang, sowie abnehmender Muskelmasse steigt die Serumkonzentration von CRP, Interleukin 1 oder 6. Einen weiteren Beitrag beim Abbau der Muskelmasse bei älteren Menschen leisten oxidativer Stress und Insulinresistenz. Lechleitner betont die wichtige Rolle der Muskulatur im Energiehaushalt und Stoffwechsel: „Myokine und Zytokine werden aus der Muskulatur bei Kontraktion freigesetzt und weisen eine systemische Wirkung auf den Glukose- und Lipidstoffwechsel auf.“ Da adipöse Menschen dazu neigen, sich weniger zu bewegen, wird die muskuläre Leistungsfähigkeit weiter herabgesetzt. Die daraus resultierende Verringerung der Stoffwechselrate führt wiederum zu einer Gewichtszunahme, womit sich ein nicht enden wollender Kreislauf schließt. „Grundsätzlich ist es wichtig, einen Verlust an Muskelmasse zu vermeiden, das heißt auch im Rahmen einer Gewichtsreduktion durch begleitende Bewegungstherapie und ausreichende Zufuhr von Eiweiß Muskelmasse zu erhalten“, sagt Lechleitner und fügt hinzu, dass der Verlust an Muskelmasse bei Gewichtsreduktion auch als wichtiger Faktor für den sogenannten „Jo Jo-Effekt“ gilt.

Für die Diagnose „Sarkopenie“ stehen verschiedene funktionelle Tests, Untersuchungsmethoden oder bildgebende Verfahren zur Verfügung. Pils sieht in der Doppelröntgenabsorptiometrie (DXA) ein relativ valides Verfahren. Ein einfacheres und billigeres Verfahren ist die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), welche aber ebenso wie die DXA eher für Verlaufsbeobachtungen relevant ist, da beide Methoden nicht zwischen intra-und extrazellulärem Wasser differenzieren können und somit die Ergebnisse vom Wasserhaushalt des Patienten beeinflusst werden. Zur Eruierung der Muskelmasse ist es auch legitim, die Trizeps-Hautfaltendicke, den mittleren Oberarmmuskelumfang oder den Wadenbeinumfang zu messen. „Vor allem für klinische Studien kann die Muskelmasse mittels bildgebender Verfahren wie CT oder MRT genau definiert werden“, weiß Lechleitner. Pils merkt an, dass viele Patienten auch bereits ein CT oder MRT, welches zur Abklärung anderer Beschwerden durchgeführt wurde, aufweisen können. Da die Diagnose der Sarkopenie aber auf einer reduzierten Muskelmasse, reduzierten Muskelkraft und beeinträchtigter Mobilität beruht, empfehlen beide Expertinnen standardisierte Funktionstests.

Funktionseinschränkungen

Vor allem die Funktionseinschränkungen sind es, die bei Patienten mit sarkopenischer Adipositas stärker ausgeprägt sind als bei Menschen, die entweder unter Adipositas oder Sarkopenie leiden. Pils sieht in der Messung der Ganggeschwindigkeit eine der einfachsten Möglichkeiten, eine Sarkopenie zu kennen: „Der Grenzwert liegt bei einer Geschwindigkeit von 0,8 m/sec. Wird dieser unterschritten sind weitere Abklärungsschritte indiziert.“ Die Handkraftmessung mit einem Hand-Dynamometer dient als Maß für die Muskelkraft, wobei die Faustschlusskraft mit der Beinkraft korreliert. „Die Handkraft ist ein wichtiger Indikator. Oft sind die Patienten nicht mehr in der Lage, eine Wasserflasche zu öffnen“, berichtet Pils aus der Praxis. Um die körperliche Leistungsfähigkeit zu ermitteln, stehen auch validierte Testverfahren wie die Short Physical Performance Battery zur Verfügung. Sie besteht aus drei verschiedenen Übungen: einem Ganggeschwindigkeits-Test, der Stärke-Messung der unteren Extremität und dem statischen Gleichgewicht. Pils empfiehlt auch den Einsatz des Chair Rising Tests. Dabei wird getestet, ob der Betreffende fünf Mal hintereinander ohne Hilfe der Hände aufstehen kann. „Dieses Verfahren gibt einerseits Aufschluss über die Kraft des Gluteus, andererseits fließt auch die kardiale Leistungsfähigkeit in das Ergebnis ein“, weiß Pils.

Gefahr der Immobilität

Nicht ganz geklärt ist die Frage, ab welchem Schwellenwert der Muskelmassenverlust klinisch relevant ist und die Gefahr einer Immobilität besteht. Tatsache ist, dass Patienten mir sarkopenischer Adipositas unbedingt entsprechend diagnostiziert werden sollten, da sie hohen gesundheitlichen Risken ausgesetzt sind. „Für Patienten mit sarkopenischer Adipositas wurde in klinischen Untersuchungen ein besonders hohes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und ein hohes Sterblichkeitsrisiko beschrieben“, warnt Lechleitner. Das Risiko eine Insulinresistenz und/oder ein metabolisches Syndrom zu entwickeln ist ebenfalls erhöht. Die Koexistenz einer Sarkopenie und eines metabolischen Syndroms sorgen wiederum für ein erhöhtes Risiko an Typ 2-Diabetes, Hypertonie und Hyperlipidämie zu erkranken. Pils macht darauf aufmerksam, dass das Sturz- und Frakturrisiko älterer Menschen mit sarkopenischer Adipositas ebenso zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt.

Somit ist die sarkopenische Adipositas ein komplexes Krankheitsbild, das einer multiprofessionellen Behandlung bedarf. Je früher das Krankheitsbild erkannt und therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, umso besser lässt sich der Verlauf positiv beeinflussen. „Bei der sarkopenischen Adipositas kommt der Bewegungstherapie mit Ausdauer und Widerstandstraining eine zentrale Bedeutung zu“, erklärt Lechleitner. Mangelernährung sollte vermieden und für eine ausreichende Zufuhr von Proteinen und Vitamin D gesorgt werden. Medikamente, die den Muskelabbau begünstigen wie beispielsweise Glukokortikoide, sollten - sofern dies aus medizinischer Sicht möglich ist - weitgehend reduziert oder ganz abgesetzt werden.

Beim Training mit älteren Menschen sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: die individuelle Zielsetzung, die den jeweiligen Interessen entspricht, die individuelle Funktionsfähigkeit, vorhandene Erkrankungen und körperliche Beschwerden sowie die sportliche Vergangenheit und der momentane Leistungsstatus. Grundsätzlich rät Pils dazu, Kraft-, Ausdauer- und Balancetraining zu kombinieren - im Optimalfall fünf bis sechs Mal pro Woche. Alternative Trainingsmethoden wie Tai Chi oder Pilates können ebenfalls zu mehr Beweglichkeit beitragen, während gelenkschonende Aktivitäten wie Wassergymnastik, Radfahren, Schwimmen, Tanzen oder Nordic Walking zusätzlich Ausdauer, Kraft und Gleichgewicht fördern. „Training muss nicht teuer sein, denn Bewegung lässt sich in jeder Form in den Alltag einbauen. Zunächst reicht es ein paar Stufen zu steigen oder eine Straßenbahnhaltestelle zu Fuß zu gehen. Wichtig ist es auch dieses Alltagstraining langsam zu steigern“, rät Pils.

Sarkopenische Adipositas: die Details

Während des Alterungsprozesses nimmt physiologischerweise das Gesamtfettgewebe eher zu und die Fettverteilung verändert sich von subkutanen hin zu intraabdominellen Speichern und ektopischen Orten wie Muskulatur, Leber und Knochenmark. Gleichzeitig verliert der Mensch ab dem 40. Lebensjahr pro Dekade sechs bis acht Prozent seiner Muskelmasse, ab dem 70. Lebensjahr sogar bis zu 15 Prozent. Mit dem Verlust an Muskelmasse geht ein deutlicher Verfall der Muskelkraft sowie eine Abnahme der Muskelqualität einher, welche durch eine Verringerung der Anzahl und Größe der Muskelfasern - überwiegend Typ-IIFasern, sowie durch eine Abnahme der Muskeleiweißsynthese und eine Dysfunktion der Mitochondrien bedingt ist. Auf zellulärer Ebene kommt es im Rahmen der Sarkopenie zu einem Verlust der Innervation und Anpassungsfähigkeit der Anteile an langsamen und schnellen Motor Units, aber auch zu einer Abnahme der alpha-Motoneuronen.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2018