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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 13/14 - 15.07.2018

Schlafstörungen: Vom Schlaf erschöpft


Wacht man zwei bis drei Mal in der Nacht auf, handelt es sich nicht um eine Schlafstörung, da der Mensch mit steigendem Lebensalter die Fähigkeit verliert, durchzuschlafen. Ein Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, erhöhte Fehleranfälligkeit und Tagesschläfrigkeit sind aussagekräftige Hinweise dafür, dass der Schlaf nicht erholsam ist. 
Madeleine Rohac


Rund 25 Prozent der Menschen weltweit leiden unter gelegentlichen Schlafstörungen. Die Ursachen sind äußerst vielfältig. Die aktuelle Version der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3), herausgegeben von der American Academy of Sleep Disorders, unterscheidet 97 Schlaf- Wach-Störungen samt diagnostischer Kriterien und detaillierter Beschreibung; im ICD-10 sind es immerhin 18. „Der Begriff des nicht erholsamen Schlafes versucht, quasi die ganze Fülle dieser Störungen zusammen zu fassen“, erläutert Univ. Prof. Birgit Högl, Leiterin des Schlaflabors und der Spezialambulanz für Schlafstörungen an der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck. Nicht erholsam beschreibt dabei, dass es die Auswirkungen des gestörten Schlafes sind, die zur Beeinträchtigung von Wohlbefinden und Gesundheit führen. Menschen mit Schlafstörungen haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, werden häufiger krank geschrieben und erleiden häufiger Unfälle am Arbeitsplatz und im Straßenverkehr als Menschen mit gutem Schlaf.

Der nicht erholsame Schlaf ist im Grunde eine subjektive Empfindung. Die Anamnese-Erhebung ist deshalb von zentraler Bedeutung für die Diagnostik. „Hinter der Aussage ‚Ich kann nicht schlafen‘ kann vieles stehen“, weist Högl nochmals auf den mannigfaltigen Phänotyp der Schlafstörungen hin. In erster Linie gehe es um die Abgrenzung, ob es sich um eine direkt schlafbezogene Störung oder um eine andere organische Erkrankung handelt. „Die Schwere einer Schlafstörung definiert sich über die Tagesbefindlichkeit“, betont Priv. Doz. Michael Saletu, Leiter des Bereiches Schlafmedizin am LKH Graz Süd-West, Standort Süd. Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, erhöhte Fehleranfälligkeit und Tagesschläfrigkeit sind aussagekräftige Hinweise auf einen nicht erholsamen Schlaf. Dabei müssen im Rahmen der Basisdiagnostik nicht Schlaf-assoziierte Ursachen wie Schmerzen, Eisenmangel, Schilddrüsenfunktionsstörungen, ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus oder Hypertonus ausgeschlossen werden. Nicht zu vergessen ist die Medikamentenanamnese. „Ein neu verordnetes Antikonvulsivum, das schlecht vertragen wird, kann zu vermehrter Tagesmüdigkeit führen“, gibt Saletu ein Beispiel. Antriebssteigernde Antidepressiva (SSRI’s), manche Antibiotika (wie zum Beispiel Gyrasehemmer), Thyroxin, Steroide sowie Alkohol, Koffein und synthetische Substanzen (zum Beispiel Amphetamine, Ecstasy) können Schlafstörungen bedingen. „Bei uns lernen die Kollegen in Ausbildung, wie man eine strukturierte Schlafanamnese macht“, erläutert Högl. Orientierende Fragen kann aber der niedergelassene Arzt stellen. Dazu gehören laut Högl Fragen nach Dauer der Schlafstörungen, Bettzeiten, Schlafumgebung, Befinden und Tätigkeiten vor dem Einschlafen und nach dem Aufstehen. Nicht zu unterschätzen ist der schlafstörende Einfluss von sportlicher Aktivität spät am Abend oder die Wirkung von Licht - vor allem mit hohem Blauanteil, also zum Beispiel die Smartphone-Nutzung abends im Bett.

Schlafphasen ändern sich

Die Beurteilung, ob die Schlafleistung der altersangepassten Norm entspricht, gehört ebenfalls zur Einstufung des Schweregrads der Schlafstörung, sagt Saletu. „Wir verlieren mit steigendem Lebensalter die Fähigkeit, durchzuschlafen“, hält er fest. Tiefschlaf-Phasen nehmen mit dem Alter ab, die Aufwachanzahl steigt. Es handelt sich also nicht immer um eine Schlafstörung, wenn man zwei bis drei Mal in der Nacht aufwacht, sind sich beide Schlafexperten einig. Aufgrund der Leistungseinschränkung am Tag und dem Empfinden, schlecht geschlafen zu haben, gehen Patienten dann früher ins Bett und versuchen, länger im Bett zu bleiben, so ergeben sich Bettzeiten von manchmal 12 oder 14 Stunden, die aber „therapeutisch kontraproduktiv sind“, weiß Högl.

An Restless Legs denken

Wichtig ist bei der Anamnese auch, immer nach Schlafbezogenen Atmungsstörungen (eventuell Fremdanamnese heranziehen) zu fahnden, eine erhöhte Einschlafneigung tagsüber zu erfassen und gezielt nach einem Restless Legs Syndrom (RLS) zu fragen. Högl nennt die vier Haupt- oder Minimalkriterien dieser oft unterdiagnostizierten Bewegungsstörung, die zur Schlafstörungen führen kann: Bewegungsdrang, begleitet von Missempfindungen (schwer zu beschreiben, oft ziehend) in den Beinen, eventuell auch in den Armen, das Auftreten und/oder die Verstärkung der Krankheitszeichen in Ruhe, die Besserung der Beschwerden bei Bewegung beziehungsweise zumindest solange diese anhält, und eine Verstärkung der Symptome am Abend beziehungsweise in der Nacht. Milde und/oder sporadische Beschwerden bedürfen oft keiner medikamentösen Therapie. Diese ist indiziert bei zumindest mäßig ausgeprägten, den Patienten subjektiv beeinträchtigenden Symptomen. Hochdosierte i.v. Eisensubstitution gehört dabei zu den neueren Therapieansätzen. „Bei RLS-Patienten werden Ferritinwerte von über 75 μg/l angestrebt“, berichtet Högl. Augmentation, das verstärkte Auftreten der Beschwerden, ist eine unangenehme Nebenwirkung der dopaminergen Therapie, erste Wahl bis vor wenigen Jahren. Rezente Studien haben nun gezeigt, dass Alpha-2-Delta-Liganden als First-Line-Therapie beim RLS eingesetzt werden können.

Apparative Diagnostik gezielt einsetzen

Hat die Basisdiagnostik Hinweise auf eine Schlafassoziierte Ursache des nicht erholsamen Schlafes ergeben, ist die weitere Abklärung - je nach Fragestellung - neurologisch, psychiatrisch, pulmologisch/internistisch oder im schlafmedizinischen Zentrum sinnvoll. Eine Untersuchung im Schlaflabor erfolgt dabei nicht automatisch. Individualisierte Diagnostik ist das Gebot der Stunde. Die Zuordnung zu den sechs Hauptgruppen von Schlafstörungen - Insomnien, Schlaf-bezogene Atmungsstörungen, Hypersomnien zentralen Ursprungs, circadiane Schlaf-Wach- Rhythmusstörungen, Parasomnien und Schlaf-bezogene Bewegungsstörungen - bedingt entsprechende Diagnose- und Therapieoptionen. Schlafmedizinische Spezialisten setzen zum Beispiel bei Insomnien Schlaf-Tagebücher, strukturierte Interviews, Schlaf-Fragebögen und den Pittsburgh-Schlafqualitätsindex ein. Bei Schlaf-Wach- Rhythmusstörungen (Schlaf zur falschen Zeit) kann die ambulant durchführbare Aktigraphie indiziert sein. „Dabei zeichnet das am Handgelenk getragene Aktimeter Aktivitäts- und Schlaf/Ruhephasen auf“, erklärt Saletu.

Eindeutige Indikationen für die Polysomnographie im Schlaflabor sind laut Experten Schlaf-bezogene Atmungsstörungen, Hypersomnien zentralen Ursprungs und Parasomnien mit selbst- und fremdgefährdendem Verhalten. „Bei den übrigen Schlafstörungen ist die apparative Diagnostik bestimmten Fragestellungen vorbehalten und zwar besonders schweren Formen und immer dann, wenn die Therapie davon abhängt“, betont Högl. Die Polysomnographie beinhaltet die Aufzeichnungen von Schlaf-EEG, EOG, EMG, EKG, des Atemflusses, der Atmungsanstrengung, der Sauerstoffsättigung, der Körperlage und des Videos. „Unsere Patienten schlafen erstaunlich gut im Schlaflabor“, berichtet Högl. Manchmal gibt es einen sogenannten First-Night- Effekt durch die ungewohnte Umgebung. Es treten etwas weniger Tiefschlafphasen und spätere REM-Schlafphasen auf, aber das beeinflusst die Diagnostik in der Regel nicht. „Häufig wird ohnedies eine weitere Aufzeichnung in einer zweiten Nacht angeschlossen - zum Beispiel, um gleich eine Therapie wie eine CPAP-Beatmung einzuleiten“, führt Högl weiter aus.

„Die kognitive Verhaltenstherapie ist die am besten untersuchte, wirksamste und die kausale Therapie der Insomnien“, stellt Saletu fest. Sie umfasst eine Kombination von Bettzeit-Reduktion also Schlafrestriktion, Lebensstilmodifikation mit Einhaltung der Schlafhygiene und Entspannungstechniken begleitet von gedanklicher Umstrukturierung. Bei dieser gedanklichen Umstrukturierung lernen die Patienten laut Saletu mittels Selbstkontrolle dem Druck des „Ich muss schlafen“ und den Schlaf-störenden Gedankenspiralen zu entkommen. „Die Therapie ist zeitaufwändig, nicht immer einfach für den Patienten zu lernen und wir haben zu wenig Therapeuten dafür“, merkt Saletu an. 

Regeln für einen gesunden Schlaf/Schlafhygiene:

• Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken
• Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen
• Keine schweren Mahlzeiten am Abend
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen
• Ein persönliches Einschlafritual einführen
• Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen (ruhig, verdunkelt)
• In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen

Quelle: S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“, Kapitel „Insomnie bei Erwachsenen“ Update 2016 AWMF-Reg.Nr. 063/003, Version 2.0, Dezember 2017




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 13-14 / 15.07.2018