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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 17 - 10.09.2018

Kopfschmerzen nach Schädel-Hirn-Trauma: Leichtes Trauma, häufiger Schmerzen


Bei der Abklärung des posttraumatischen Kopfschmerzes sollte die Schwelle für ein bildgebendes Verfahren eher niedrig sein – plädieren Experten. Den typischen Kopfschmerz nach Schädel-Hirn-Trauma gibt es nicht. Speziell bei rasch fortschreitendem Kopfschmerz begleitet von Bewusstseinstrübung ist rasches Handeln gefragt.
Madeleine Rohac

Posttraumatische Kopfschmerzen sind die häufigsten unter den sekundären Kopfschmerzen. „Die meisten Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) sind davon betroffen“, betont Priv. Doz. Gregor Brössner von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck. „Daten zur Häufigkeit variieren in den Studien und liegen zwischen 20 und 60 Prozent“, wie er weiter ausführt. Entsprechend der aktuellen internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3) von 2018 ist das Intervall für das Auftreten von posttraumatischem Kopfschmerz mit maximal sieben Tagen nach Trauma oder Wiedererlangen des Bewusstseins bei initialer Bewusstlosigkeit oder Wiedererlangen des Gedächtnisses bei Amnesie definiert. Diese sieben Tage sind eine arbiträre Grenze und dienen auch als Einteilungsbasis für weitere Studien. Obwohl in Fachkreisen postuliert wird, dass Kopfschmerzen bei manchen Patienten in einem längeren Zeitraum nach Trauma auftreten können, ist die Evidenz dafür derzeit laut ICHD-3 zu schwach. „Posttraumatische Kopfschmerzen, die innerhalb von drei Monaten wieder verschwinden, werden als akut und solche, die länger als drei Monate andauern, als persistierend eingestuft“, erläutert Brössner die neue Klassifikation.

Nicht unterschätzen

„Kopfschmerzen sind das tägliche Brot des Neurochirurgen“, formuliert Ao. Univ. Prof. Christian Matula von der Universitätsklinik für Neurochirurgie am AKH Wien. Obwohl exakte aktuelle Daten aus Österreich fehlen, nehmen laut Matula Schädel-Hirn-Traumen in der klinischen Versorgung zu. Beide Experten betonen nachdrücklich, dass Kopfschmerzen nach einem Schädel-Hirn-Trauma nicht unterschätzt werden dürfen. Wichtig bei der Diagnostik sind die genaue Anamnese, ein exakter Status und auch die Analyse des Kopfschmerzes. Den typischen Kopfschmerz nach Schädel- Hirn-Trauma gibt es nicht, die Schmerzqualität kann unterschiedlich sein. „Man orientiert sich dabei an der Symptomatik von primären Kopfschmerzen, ein Teil der Patienten entwickelt eher migräniforme, ein anderer Teil eher Spannungs-Kopfschmerz“, erläutert Brössner. Ein potentieller Zusammenhang zwischen der Art der Schmerzen und Traumagenese ist derzeit nicht geklärt. Die Ätiologie des posttraumatischen Kopfschmerzes reicht von Schmerzen durch in der Bildgebung fassbare Verletzungen wie intrazerebrale, epidurale, subdurale Blutungen mit entsprechendem Zug an den Hirnhäuten, traumatische Subarachnoidalblutungen, Neuroinflammation bis hin zu diffusen axonalen Verletzungen, die mit bildgebenden Verfahren zum Teil schwer nachweisbar sind.

„Bei rasch fortschreitendem Kopfschmerz begleitet von Bewusstseinstrübung müssen alle Alarmglocken läuten“, hebt Matula hervor. Hier ist eine sofortige Computertomographie indiziert, da ein epidurales oder subdurales Hämatom die Ursache für die Beschwerden darstellen könnte. Weitere „red flags“, die eine intensive Abklärung bedingen: de novo Kopfschmerzen nach einem Schädel-Hirn-Trauma bei Patienten, die sonst kaum unter Kopfschmerzen leiden, Medikamenten-refraktäre Kopfschmerzen, Kopfschmerzen nach offenen Schädelverletzungen, Kopfschmerzen verbunden mit Fieber und Kopfschmerzen mit neurologischen Ausfällen. Diese begleitenden Alarmzeichen können neben Hinweisen auf Blutungen auch Zeichen von Gefäßdissektionen oder Infektionen sein. Den beiden Experten zufolge sollte die Schwelle für ein bildgebendes Verfahren bei der Abklärung des posttraumatischen Kopfschmerzes eher niedrig sein. Blutungen und Verletzungen des Schädelknochens zeigen sich eher im CT, kleinere Gefäßläsionen oder diffus axonale Läsionen eher im MRT. Eine Assoziation des Auftretens von posttraumatischen Kopfschmerzen mit dem Schweregrad des Traumas ist umstritten. „Manche Studien belegen, dass Kopfschmerzen häufiger bei leichten Traumata auftreten, zu denen etwa 75 Prozent zählen“, berichtet Brössner. Begründet wird es damit, dass diese Patienten keine kognitive Beeinträchtigung haben und daher eher über Kopfschmerzen berichten - im Gegensatz zu Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma, die dazu nicht in der Lage sind.

Kritisch beurteilt Matula die Tatsache, dass die Einteilung des Schädel-Hirn- Traumas gemäß Glasgow Coma-Scale dem heterogenen und komplexen Krankheitsbild nicht gerecht wird. „Es ist Zeit für einen Paradigmenwechsel und eine Neuordnung der Taxonomie in der Neurotraumatologie“, hält er nachdrücklich fest und nennt ein praktisches Beispiel: „Ich kann ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit einem GCS von 3 vor mir haben und dazu acht verschiedene CT-Befunde mit völlig unterschiedlichen Krankheitsbildern, unterschiedlichem Verlauf, Therapie und Outcome.“

Ältere Patienten gefährdet

Posttraumatische Kopfschmerzen sind kein einheitliches Krankheitsbild, rufen Brössner und Matula ins Gedächtnis. Mitunter können Kopfschmerzen auch mehrere Wochen nach dem Trauma auftreten und durchaus ein bedrohliches Zeichen sein. „Im Zuge von Stürzen treten gerade bei älteren Menschen Schädel-Hirn-Traumen zunehmend häufiger auf“, gibt Matula zu bedenken. „Diese Patienten stehen nicht selten unter gerinnungshemmender Medikation und ein chronisches subdurales Hämatom kann sich langsam schleichend entwickeln.“ Brössner wiederum berichtet von einem Patienten, der mehrere Wochen nach einem Raufhandel wegen unspezifischer Kopfschmerzen kam und im CT ein großes subdurales Hämatom aufwies, das sofort operiert werden musste. Als eine weitere Spät- Komplikation vor allem nach einem schweren Schädel- Hirn-Trauma nennt Matula den posttraumatischen Hydrocephalus. Dabei präsentieren sich Patienten mit Kopfschmerzen, begleitet von Übelkeit, Schwindel, Seh- und Gangstörungen. Morphologisch findet sich ein deutlich erweitertes Hirnkammernsystem, das eine rasche neurochirurgische Intervention meist in Form einer Shuntimplantation erfordert.

Posttraumatischer Kopfschmerz präsentiert sich sowohl als singuläres Symptom wie auch als Teil eines Symptomenkomplexes, der als Post Contusions-Syndrom bezeichnet wird. Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, psychomotorische Verlangsamung, leichte Gedächtnisprobleme, Schlaflosigkeit, Angstgefühle und Persönlichkeitsveränderungen können dabei ebenso auftreten. „Leicht ist nicht immer leicht. In manchen Fällen sehen wir auch nach einem ganz leichten Schädel-Hirn-Trauma mit einem GCS von 15 psychosoziale Veränderungen“, sagt Matula mit Verweis auf die seiner Sicht insuffiziente Abbildung der Schädel-Hirn-Traumata in der Einteilung in drei Schweregrade. Die aktuelle Forschung mit Hilfe von modernen bildgebenden Verfahren wie der hochauflösenden funktionellen Kernspintomographie bringt neue Einblicke. Strukturelle und funktionelle Veränderungen sowie cerebrale Stoffwechselstörungen spielen möglicherweise eine Rolle in der Pathogenese des posttraumatischen Kopfschmerzes und anderer Begleitsymptome. „Vieles verstehen wir noch nicht. Aber es geht in Richtung der Entwicklung von neurobiologischen Modellen für das Zusammenspiel von Neurotransmittern und Neuropeptiden, die das Symptom Kopfschmerz erklären können“, gibt Brössner Einblick in die Zukunft.

Die Beschwerden des Betroffenen Ernst zu nehmen und das therapeutische Gespräch ist bei der Behandlung des posttraumatischen Kopfschmerzes nach Ansicht von beiden Experten wichtig. Nicht-medikamentöse Therapiemodalitäten wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und andere Entspannungstechniken, Neuro-Bio- Feedback, Massagen haben durchaus ihren Stellenwert. „Früher hat man Patienten zu Ruhe geraten, was für die Akutphase natürlich weiter gilt. Danach lautet die Devise heute eher: hinaus ins Leben auch mit Bewegung und angepasster sportlicher Betätigung“, hält Brössner fest. Bei der akuten medikamentösen Therapie kommen NSAR zum Einsatz. Dauern die Kopfschmerzen an, richtet man sich nach der vorherrschenden Schmerzqualität und greift wie bei der korrespondierenden primären Kopfschmerzsymptomatik auch zur Prophylaxe. „Bei Spannungskopfschmerz gibt es die besten Daten für Amitryptilin und Mirtazapin, bei migräniformem Schmerz kann man Beta-Blocker, Ca-Kanal-Antagonisten oder auch Topiramat einsetzen“, konkretisiert Brössner.

Akuter posttraumatischer Kopfschmerz – die Fakten

Beschreibung: Kopfschmerz mit Dauer < drei Monate verursacht durch ein Schädel-Hirn-Trauma

Diagnose-Kriterien:
A: Kopfschmerz, der die Kriterien C und D erfüllt

B: Schädel-Hirn-Trauma ist aufgetreten.


C: Der Kopfschmerz tritt innerhalb von sieben Tagen auf nach
1. Schädel-Hirn-Trauma
2. Wiedererlangen des Bewusstseins nach Schädel-Hirn-Trauma
3. Absetzen von kognitiv beeinträchtigender Medikation nach Schädel-Hirn-Trauma.

D: Einer der beiden folgenden Punkte ist erfüllt:
1. Der Kopfschmerz vergeht innerhalb von drei Monaten nach seinem Beginn.
2. Der Kopfschmerz besteht noch, aber drei Monate sind seit Beginn noch nicht vergangen.

E: Keiner anderen ICHD-3-Diagnose besser zuzuordnen

Übersetzt nach IHS Classification ICHD-3, Punkt 5.1; www.ichd-3.org




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2018