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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 18 - 25.09.2018

Endovaskuläre venöse Rekanalisation: Stents für die Venen


Die endovaskuläre Versorgung mit Stents ist seit einiger Zeit nicht mehr der arteriellen Strombahn vorbehalten. Beim Einsatz von speziellen Venenstents ist allerdings eine sorgfältige Patientenselektion erforderlich, um langfristig gute Offenheitsraten zu erzielen.
Irene Mlekusch

Akute und chronische venöse Erkrankungen sind häufig und führen über Symptome wie Beinschmerzen, Schwellungen, Schweregefühl, Hautveränderungen, venöse Claudicatio und Ulzera zu einer Einschränkung der Lebensqualität. Die Ursache für ein venöses Abflusshindernis kann einerseits eine akute oder chronische tiefe Beinvenenthrombose im Sinne eines postthrombotischen Syndroms sein, eine externe Kompression durch Tumore oder anatomische Varianten wie beim May-Thurner-Syndrom, aber auch eine venöse Atresie. „Bei sorgfältiger Patientenselektion bessert sich die klinische Symptomatik deutlich,” erklärt Priv. Doz. Oliver Schlager von der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien. „Allerdings ist nur eine kleine Anzahl von Patienten fur eine endovaskuläre venöse Rekanalisation geeignet.” Priv. Doz. Franz Hafner von der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz fügt hinzu, dass eine Schwellungsneigung der Beine durch viele Faktoren bedingt sein könne und eine ausführliche Abklärung möglicher alternativer Ursachen vor einer Entscheidung bezüglich einer Stentimplantation unabdingbar sei.

Häufig postthrombotisches Syndrom

Trotz einer entsprechenden konservativen Therapie entwickeln bis zu 50 Prozent der Patienten mit iliofemoraler Thrombose ein postthrombotisches Syndrom, wobei die Angaben in der Literatur zum Teil stark schwanken. Die iliofemorale Thrombose gilt dabei als Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms. Ziel einer frühen endovaskulären venösen Rekanalisation bei akuter tiefer Beckenvenenthrombose sollte somit die Reduktion von Häufigkeit und Schwere eines postthrombotischen Syndroms sein. Vor allem junge und mobile Patienten mit rezenter Symptomatik und geringem Blutungsrisiko dürften nach sorgfältiger Auswahl und Abwägung von Risiko und Nutzen der Behandlung von einer endovaskulären Therapie profitieren. Beide Experten weisen darauf hin, dass der Eingriff in jedem Fall an einem spezialisierten Zentrum mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden sollte. Hafner sieht die Behandlung von Patienten mit frischen Beckenvenenthrombosen und ausgeprägter Klinik als sehr erfolgreich, betont allerdings, dass es bisher widersprüchliche Daten zur endovaskulären Behandlung von akuten Beckenvenenthrombosen gibt.

Das postthrombotische Syndrom umfasst Symptome wie Schmerzen, Krämpfe, Schweregefühl in den Beinen, Parästhesien, Pruritus und venöse Claudicatio. Nicht heilende Ulzerationen beeinträchtigen die Lebensqualität zusätzlich. Zerstörte Venenklappen und Reflux führen dabei ebenso zu einer venösen Hypertension wie die fibrotisch veränderten Venenwände. Die Indikation zur Rekanalisation muss in Abhängigkeit von der Symptomatik und vom Einstrom aus der Peripherie individuell sorgfältig getroffen werden. Beide Experten fordern zumindest ein ausreichendes Einstromgebiet: entweder über die Vena femoralis superficialis oder profunda. Zur Graduierung des postthrombotischen Syndroms kann der Villalta-Score herangezogen werden. „Die CEAP-Klassifikation ist für die Beurteilung eines postthrombotischen Syndroms und Indikationsstellung zur endovaskulären Behandlung dagegen nur wenig geeigent”, betont Hafner.

Risiko: venöse Ulzera

Eine venöse Hypertonie entsteht auf der Basis einer chronischen venösen iliocavalen und/oder iliofemoralen Obstruktion, was wiederum zu einem erhöhten Risiko für das Auftreten venöser Ulzerationen führt. Die geschätzte Prävalenz für venöse Ulzera liegt bei 0,8 bis eins pro 1.000 Einwohner. Alle bisher verfügbaren Therapieoptionen sind mit Rezidivraten von bis zu 50 Prozent assoziiert. Hafner sieht den Vorteil der endovaskulären Versorgung einer Beckenvenenobstruktion darin, dass durch die Behandlung der zugrundeliegenden Obstruktion im Beckenbereich der Druck aus dem venösen System genommen wird und somit die Ulzera abheilen können. In Studien konnte gezeigt werden, dass bei über 50 Prozent der mit einem Stent versorgten Patienten die Ulzera innerhalb von sechs Wochen abgeheilt sind. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Ulzera, bei denen eine Intervention vorgenommen wurde, zeigte sich fünf Jahre nach dem Eingriff noch kein Rezidiv. „Es gibt noch keine Langzeit-Untersuchungen, die zeigen, dass durch eine Beckenvenenrekanalisation das künftige Auftreten von Ulzera verhindert werden kann”, gibt Schlager zu bedenken.

Bei etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten mit einer iliofemoralen Venenthrombose finden sich Anzeichen einer Kompression der überwiegend linken Vena iliaca communis durch die rechte Arteria iliaca communis auf Höhe des fünften Lendenwirbels. Das sogenannte May-Thurner- Kompressionssyndrom sollte beim Auftreten von deszendierenden Beckenvenenthrombosen ebenso abgeklärt werden wie bei unerklärbaren Beinödemen, die meist linksseitig betont sind, bei venöser Claudicatio oder bei Varikose. Auch an andere Ursachen für eine mögliche Kompression muss gedacht werden: Neben zentralvenösen Kathetern kommen auch Traumata, chirurgische Eingriffe, Strahlentherapie oder Tumore in Frage.

Patientenselektion entscheidend

Da eine entsprechende Patientenselektion für eine erfolgreiche Behandlung wesentlich ist, sollte nach der eingehenden klinischen Untersuchung in jedem Fall eine farbkodierte Duplexsonographie erfolgen. Der Ultraschall trägt zur Differenzierung zwischen venöser Obstruktion, venösem Reflux oder einer Kombination von beidem bei. „Isolierte Beckenvenenthrombosen sind selten. Oft sind selbige mit einem postthrombotischen Syndrom im Oberschenkel kombiniert”, so Schlager. Aufgrund der zum Teil eingeschränkten sonographischen Untersuchungsmöglichkeiten der Beckenvenen ist in den meisten Fällen eine ergänzende Bildgebung mittels MR- oder CT-Phlebographie notwendig, um den Eingriff zu planen. Vor allem die MR-Phlebographie ermöglicht bei Patienten mit einem postthrombotischen Syndrom die Darstellung von intraluminalen Trabekeln und Wandverdickungen. Intraoperativ empfehlen die Experten den Einsatz eines intravaskulären Ultraschalls wegen dessen hoher Sensitivität zur Darstellung von Beckenvenenobstruktionen.

Ursprünglich wurden arterielle Stents für die venöse Rekanalisation verwendet. Mittlerweile stehen jedoch aber den speziellen Anforderungen des venösen Systems gerechte Venenstents zur Verfügung. Diese zeichnen sich durch eine hohe Flexibilität und Radialkraft aus und sind in ausreichender Länge verfügbar. „Wesentlich ist es, im Rahmen von Beckenvenenrekanalisationen großzügig zu stenten”, erklärt Schlager. Er platziert die Stents über die gesamte Länge von einem gesunden Venenabschnitt zum anderen. Bei bilateraler Stent- Applikation ist – den Interventionen im arteriellen System vergleichbar – eine Kissing Technik der Venenstents möglich. Auf diese Weise wird ein Doppelrohrsystem in der Vena cava inferior erzeugt. Ebenso können auch Stents über das Leistenband in die Vena femoralis communis platziert werden, sollte dies erforderlich sein. In seltenen Fällen kann es notwendig sein, passager eine inguinale arteriovenöse Fistel anzulegen, um den distalen Einstrom zu verbessern. Die Komplikationsrate liegt unter ein Prozent und umfasst Blutungen, Pulmonalembolie und periprozedurale Sterblichkeit. „Die Offenheitsraten sind bei entsprechender Patientenselektion international sehr gut,” merkt Schlager an. Bisher profitieren Patienten mit nicht-thrombotischer Venenkompression längerfristig mehr von einer endovaskulären Rekanalisation als Patienten mit einem thrombotischen Verschluss.

Vor allem in den ersten Tagen nach der Rekanalisation besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Stentthrombosen, weshalb eine adäquate Antikoagulation für den Therapieerfolg entscheidend ist. Bereits präoperativ wird eine existente therapeutische Antikoagulation nicht pausiert und laut Hafner für mindestens sechs Monate postoperativ fortgesetzt. Und weiter: „Bei komplexen Interventionen insbesondere mit Beteiligung der Vena cava wird eine duale Therapie mit einem zusätzlichen Thrombozytenfunktionshemmer für bis zu sechs Monate empfohlen.” Bei der weiteren Dauer der Antikoagulation handelt es sich um eine individuelle Entscheidung – abhängig vom klinischen Verlauf. Eine frühzeitige Patientenmobilisierung ist ebenfalls grundlegend von Bedeutung für den Behandlungserfolg. Schlager sieht die Eckpfeiler für einen erfolgreichen Einsatz der endovaskulären venösen Rekanalisation in einer sorgfältigen klinischen Begutachtung, guter Bildgebung und gewissenhafter Nachbetreuung, die einerseits das Antikoagulationsmanagement umfasst und andererseits sonographische Kontrollen beinhaltet.

Stentimplantation bei zentralen Venenstenosen

Indikationen für die Implantation von Stents in zentralen Venenabschnitten finden sich vor allem bei einer Tumor-bedingten oberen oder unteren Einfluss-Stauung im Fall einer entsprechenden klinischen Symptomatik. Dabei stellt das Bronchialkarzinom die häufigste Ursache für eine obere Einflussstauung dar, welche bei etwa 35 Prozent der Erkrankten auftritt. Zyanose, ödematöse Schwellungen von Gesicht, Hals, Schulter und Armen sind ebenso Anzeichen wie Kopfschmerzen. Retroperitoneale Tumore, maligne Lymphome und Lebertumore können eine Kompression oder Okklusion der Vena cava inferior bewirken und zu Beinschwellungen führen. Auch bei Hämodialyse-Shunts spielen zentrale Venenstenosen eine funktionseinschränkende Rolle und bedürfen unter Umständen einer raschen Intervention. In seltenen Fällen kann ein Budd-Chiari-Syndrom mit einer Lebervenenstenose, segmentaler Cavastenose oder segmentalem Cavaverschluss zu einer endovaskulären venösen Rekanalisation führen. Insgesamt ist die primäre Eröffnungsrate bei der Stentimplantation zentraler Stenosen sehr gut. Frühe Stentthrombosen sind selten und die Rezidivrate beträgt etwa zehn Prozent. Lediglich bei Hämodialyseshunts ist trotz sehr guter Soforterfolge langfristig mit Rezidivstenosen aufgrund einer Intimahyperplasie zu rechnen.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2018