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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 18 - 25.09.2018

USA: Gesundheitspolitik der Demokraten: Medicare für alle


Eine staatlich finanzierte Krankenversicherung für alle US-Bürger – die Vorstellungen des parteilosen Bernie Sanders und weiterer namhafter Politiker des linken Flügels der Demokraten würden eine fundamentale Reform des US-amerikanischen Gesundheitswesens bedeuten, wie es selbst Obamacare nicht war.
Nora Schmitt-Sausen

Bernie Sanders. Dies ist der Name des Mannes, der in der Nach- Obama-Ära die demokratische Debatte um die US-Gesundheitspolitik mitbestimmt. Der 77-Jährige, der 2016 im innerparteilichen Wahlkampf knapp an Hillary Clinton scheiterte und sich womöglich für den Präsidentschaftswahlkampf 2020 positioniert, hatte das Rennen um die demokratische Kandidatur auch mit einer Vision geprägt: eine staatliche Krankenversicherung für alle US-Bürger, finanziert über Steuergelder.

Im Spätsommer 2017, inmitten der republikanischen Versuche, die Gesundheitsreform von Barack Obama zurückzudrehen, goss Sanders Öl ins Feuer: Als Gegenposition zu den republikanischen Manövern präsentierte er einen eigenen Gesetzesentwurf. Der Vorschlag: Sanders möchte das Staatsprogramm Medicare, über das bislang Amerikas Senioren ab 65 Jahren und Menschen mit Behinderungen abgesichert sind, für alle öffnen. Medicare ist in der Bevölkerung ausgesprochen populär. Derzeit sind 57 Millionen Amerikaner (Stand 2016) auf diese Weise krankenversichert. Der Gesetzesentwurf hatte auf Grund der aktuellen Mehrheitsverhältnisse im US-Kongress keine Chance, überhaupt angehört zu werden. Beide Kammern sind aktuell in den Händen der Republikaner. Politische Bedeutung hat er dennoch. Denn: Der Vorstoß gilt als Blaupause für das, was von demokratischen Kandidaten im Präsidentschaftswahlkampf 2020 zu erwarten ist. An der Seite von Sanders standen bei der Präsentation in Washington mehrere potentielle demokratische Herausforderer von Donald Trump wie etwa die populäre Senatorin Elizabeth Warren von Massachusetts, die als besonders geeignete Anwärterin gehandelt wird. „Es ist etwas grundlegend falsch, wenn eines der reichsten und mächtigsten Länder der Welt nicht sicherstellen kann, dass sich eine Person einen Arzt leisten kann, wenn sie krank ist. Das ist keine Art zu leben“, betont Warren damals wie heute.

Größere Revolution als Obamacare

Was der parteilose Sanders und weitere namhafte Politiker des linken Flügels der Demokraten vorgelegt haben, ist ein Entwurf für eine fundamentale Reform des US-amerikanischen Gesundheitswesens in Ausmaßen, wie es selbst Obamacare nicht angegangen war. Zur Erinnerung: Obama hat Maßnahmen eingeleitet, das US-Gesundheitssystem sozialer, kostengünstiger und effizienter zu machen. Es wurde erstmals eine Pflicht zur Krankenversicherung eingeführt und der Zugang zur Versorgung über einen neuen individuellen Versicherungsmarkt sowie die Ausweitung von Medicaid, dem Versorgungsprogramm für sozial Schwache, gesichert. Fast 20 Millionen Amerikaner haben profitiert - wenngleich Obamacare auch einiger Korrekturen bedarf, wie sich Experten einig sind.

Sanders denkt noch weiter - er möchte nahezu die gesamte bisherige Struktur des US-Gesundheitswesens aushebeln und eine einheitliche Krankenversicherung schaffen. In einem Atemzug sollen auch die Leistungen ausgeweitet werden: Zahnmedizin, Hörgeräte, Reproduktionsmedizin, Mütterversorgung etc. – all das sollte die Gesundheitsversorgung in den USA laut Sanders künftig beinhalten. Gleichzeitig sieht Sanders durch den breiten Zugang aller Bürger in ein und dasselbe Versorgungssystem großes Einsparpotential, allein schon durch den Wegfall der immensen Kosten für Bürokratie, die das komplexe US-amerikanische System derzeit verursacht.

Zusammengefasst: Der Staat wird nach den Vorstellungen der Linksaußen zum zentralen Partner der Bürger bei der Gesundheitsversorgung und macht aus dieser ein Recht für alle. Medicare for All würde die Themen Krankenversicherung und Beschäftigung entkoppeln. Private Anbieter, die in den USA traditionell vor allem als individuelle Versicherungspartner der Unternehmen auftreten, würden nahezu komplett aus dem System verdrängt.

In Anlehnung an den Vorstoß von Sanders sind in den vergangenen Monaten gleich von mehreren demokratischen Mitgliedern des US-Senats und einer einflussreichen liberalen Denkfabrik eigene Ideen vorgestellt worden. In ihren Details unterschieden sich die Pläne teils erheblich. Ihre zentrale Botschaft bleibt aber gleich: mehr Staat in der Gesundheitsversorgung.

Bestärkt fühlt sich der linke Flügel durch Umfragen zur Gesundheitspolitik. Hier zeichnet sich seit geraumer Zeit ein Wandel in der Stimmung der Bevölkerung ab, die traditionell mehr das Individuum als den Staat für das eigene Leben in der Verantwortung sieht. Die Bereitschaft, das Gesundheitswesen hinsichtlich einer staatlich getragenen Variante zu verändern, steigt. Weit mehr als jeder zweite Amerikaner sei inzwischen dafür, ergeben verschiedene Umfragen von renommierten Häusern übereinstimmend; ein starker Wert in dem oft zweigeteilten Land.

Für die Konservativen in den USA gelten die Vorstöße von Sanders und Co als „extrem“. Genauso wie Linke den Vorstoß der Republikaner bewerten, die Macht über die Gesundheitsversorgung wieder vor allem in die Hände der Versicherer und allenfalls der Bundesstaaten zu legen.

„Extrem“. Das ist jedoch nicht ausschließlich die Haltung der Republikaner. Selbst in den eigenen demokratischen Reihen glaubt längst nicht jeder, dass mit einem sehr weit linken Vorstoß die Wähler zurückzuerobern sind. Moderatere Demokraten, zu denen auch die Parteispitze rund um Nancy Pelosi gehört, lehnten ein Wagnis wie Medicare for All lange Zeit ab. Die Bürger der USA seien dafür noch nicht bereit. Allerdings zeigte sich Pelosi unlängst offener: Man müsse die auf dem Tisch liegenden Vorschläge mit Blick „auf den Zugang, den sie geben, die Erschwinglichkeit und wie wir dafür bezahlen würden“ analysieren.

Doch: Nicht wenige Beobachter erinnern daran, wie gefährlich Debatten um große Reformen im Gesundheitswesen sind. Dies habe nicht nur die hitzige Diskussion um Obamacare gezeigt. Ein Blick in die Geschichte zeige, wie unversöhnlich sich die politischen Lager – und Bürger – in der Gesundheitspolitik gegenüberstehen, analysierte etwa ein Autor des Washingtoner Polit-Mediums POLITICO nach Bekanntwerden der Pläne von Sanders. Sicher ist auch: Noch haben zu wenige Amerikaner eine detaillierte Vorstellung davon, was eine vom Staat getragene Gesundheitsversorgung für sie genau bedeuten würde; entsprechend vorsichtig sind positive Umfragen zu betrachten. Eine derartige komplette Revolution des US-amerikanischen Gesundheitswesens würde außerdem Jahrzehnte dauern – und zunächst einmal Bürger und Staat sehr viel Geld kosten. Noch in keinem einzigen US-Bundesstaat – die bekanntlich bei der Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung traditionell sehr großen Spielraum haben – konnte sich ein solcher Ansatz bislang durchsetzen.

Wahlkampfthema Krankenversorgung

Dennoch ist klar: Einmal mehr wird die Gesundheitsversorgung eines der zentralen Wahlkampfthemen in den bevorstehenden Wahlen der USA sein. In mehreren Bundesstaaten gibt es bereits Versuche, den Wählern eine Krankenversicherung für alle schmackhaft zu machen. Die dortigen demokratischen Kandidaten starten Ernst zu nehmende Kampagnen – zum Teil aus Überzeugung, zum Teil, um eine klare Gegenposition zu den Republikanern zu beziehen.

Denn die Demokraten machen die Konservativen landesweit dafür verantwortlich, dass das US-amerikanische Gesundheitssystem seit dem Amtsantritt von Donald Trump noch mehr unter Druck ist als vorher. Die Versuche der Republikaner, den von Obama eingeleiteten Wandel im US-Gesundheitswesen zu stoppen, hätten sich auf dem Markt vor allem durch Preisanstiege niedergeschlagen. Dies wird auch von unabhängiger Stelle bestätigt. Das unabhängige Congressional Budget Office prognostiziert den Preisanstieg für einen Standard-Obamacare-Plan mit durchschnittlich 15 Prozent. Dies wird vor allem auf den Wegfall der Versicherungspflicht ab 2019 zurückgeführt, die im Zuge der republikanischen Steuerreform eingeleitet wurde.

Auch auf Bundesebene wird die Debatte eine Rolle spielen. Im November 2018 steht die Zwischenwahl auf dem Terminkalender. Die Bürger der USA entscheiden dann über die Zusammensetzung von Senat und Repräsentantenhaus – der Ausgang ist in beiden Kammern unklar. Ändern sich die Mehrheitsverhältnisse, könnte dies eine Wiederbelebung der Debatte um die Gesundheitsversorgung in den USA bedeuten. Die Wahlen zum Kongress, die genau zur Hälfte der Amtszeit des amtierenden Präsidenten abgehalten werden, sind stets ein erster Zwischentest für diesen und die regierende Partei. Die Bürger werden dann auch ihr Urteil über die Gesundheitspolitik fällen. Umfragen zufolge spielt diese für die Amerikaner eine zentrale Rolle.
 

Wie Trump Obamacare verändern will

Obwohl die Republikaner in beiden Kammern des amerikanischen Kongresses die Mehrheit haben, sind sie seit dem Amtsantritt von Donald Trump dennoch mehrfach gescheitert, den unter Barack Obama eingeführten Affordable Care Act – Obamacare genannt – abzuschaffen. Doch die Regierung lässt nichts unversucht, das Gesetz zu verändern – um ein schlechtes Gesetz zu verbessern, argumentieren die einen, um Obamacare zu sabotieren, die anderen. Einige Beispiele aus den vergangenen Monaten:

• Die Konservativen haben durch die Abschaffung von Steuerstrafzahlungen bei Nicht-Versicherung ab 2019 die Pflicht zur Krankenversicherung ausgehebelt.
• Die Regierung hat das Budget für Organisationen, die US-Bürgern helfen, über die neu geschaffenen Online- Versicherungsmärkte eine Versicherung zu kaufen, mehrfach verringert.
• Präsident Trump hat das Marketing-Budget rund um den Erwerb von Obamacare-Polizzen gekürzt.
• Die Regierung ermöglicht wieder den Erwerb von Versicherungen, die nicht die Mindestanforderungen zur Versorgung erfüllen, die unter Obamacare vorgeschrieben waren.
• So können sich beispielsweise kleinere Unternehmen künftig zusammenschließen, um weniger teure – und in ihrer Leistung abgespeckte – Gruppenversicherungen für ihre Angestellten abzuschließen.
• Die Regierung hat die Zahlungen an Versicherer, die überproportional viele Kranke unter ihren Versicherten haben, gestoppt.

Ein weiterer Schritt der Regierung Trump lässt den Schluss zu, dass das aktuelle Versorgungssystem in den USA nicht nur politisch, sondern auch juristisch wieder unter Druck gerät: So teilte das Justizministerium im Sommer mit, dass es künftig nicht mehr hinter den Teilen des Affordable Care Acts stehe, die vorsehen, Menschen mit Vor-Erkrankungen zu schützen. Seit der Einführung von Obamacare dürfen Versicherer Menschen mit Vor-Erkrankungen nicht mehr ablehnen oder von ihnen höhere Beiträge verlangen. Doch das Ministerium argumentiert: Dieser Bestandteil von Obamacare sei an jenen Teil des Gesetzes gekoppelt, das den Zwang zur Versicherung vorschreibt. Diese Pflicht zur Versicherung sei jedoch durch den Wegfall der Steuerstrafe ab 2019 nicht mehr gerechtfertigt und damit auch der spezielle Schutz für kranke Amerikaner nicht mehr.

Hintergrund der Bekanntgabe der Regierung ist eine Klage, die Texas und 19 andere republikanisch geführte Bundesstaaten mit genau dieser Argumentation eingereicht haben. Die Klage zielt darauf ab, den Affordable Care Act zu kippen.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2018