Logo Aerzteverlagszeitung
ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 9 - 10.05.2018

Parasitäre Durchfallerkrankungen: Selten, aber hartnäckig


Bis zu sechs Prozent aller Reiserückkehrer – speziell aus Afrika und Asien – weisen nach längeren Auslandsaufenthalten intestinale Parasiten wie Lamblien oder Amöben auf. Im Gegensatz zu bakteriellen und viralen Erregern haben sie eine längere Inkubationszeit. Speziell bei chronischer Diarrhoe sollten parasitäre Erreger bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.
Irene Mlekusch


Parasitäre Durchfallerreger weisen im Vergleich zu bakteriellen und viralen Erregern eine längere Inkubationszeit und eher chronische oder rezidivierende Verläufe auf. „Vor allem bei Wurmerkrankungen tritt der Durchfall erst viel später und immer nur nach der Präpatenzzeit auf”, erklärt Univ. Prof. Herwig Kollaritsch, Leiter des Zentrums für Reisemedizin in Wien. Wurminfektionen führen eher zu unspezifischen abdominellen Beschwerden oder extraintestinalen Symptomen und spielen somit als Durchfall-Erreger eine weitgehend untergeordnete Rolle. Humanpathogene Protozoen wie Amöben, Lamblien oder Kryptosporidien sowie vereinzelt Sarcocystis suihominis und bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis und Balantidium coli stehen bei chronischen Diarrhoen im Mittelpunkt des Interesses. „Grundsätzlich sind Protozoen-Erkrankungen bei Reisenden mit Ausnahme der Lamblien sehr selten”, weiß der Experte. Rasches Handeln sei hingegen gefragt, wenn jemand mit Durchfall und Fieber kommt, denn „Durchfall kann oft als Begleitsymptom bei systemischen Infektionen vorkommen“. So können zum Beispiel etwa 20 Prozent der an Malaria tropica-Erkrankten in der Anfangsphase ebenfalls derartige Symptome zeigen.

Vor allem bei akuten und chronischen Diarrhoen nach einem Aufenthalt in einer tropischen und subtropischen Region stehen intestinale Parasiten wie Lamblien und Amöben im Vordergrund. Vier bis sechs Prozent der Reise-Rückkehrer nach längeren Auslandsaufenthalten - vor allem aus Asien oder Afrika - sind mit diesen Protozoen infiziert. Auch haben sogenannte „Visiting Friends and Relatives”, also Personen, die ihre (frühere) Familie in der ursprünglichen Heimat besuchen, eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine entsprechende Infektion. Giardia lamblia (auch Giardia intestinalis) kommt weltweit vor mit deutlich höheren Prävalenzen in wärmeren Regionen, in denen schlechte hygienische Bedingungen sowie eine nur eingeschränkte Wasserversorgung vorherrscht.

In vielen Entwicklungsländern geht man von einer indigenen Prävalenz von bis zu 50 Prozent aus, wobei vor allem Kinder betroffen sind. Als Risikogruppen gelten Kleinkinder, Reisende, Immunsupprimierte, Patienten mit zystischer Fibrose und Angehörige von bestimmten Berufsgruppen wie beispielsweise Klärarbeiter. In industrialisierten Ländern sind außerdem Ausbrüche in Tagesstätten wie Kindergärten dokumentiert, da die Giardiose eine typische Schmutz- und Schmierinfektion darstellt. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, hauptsächlich aber über kontaminiertes Trinkwasser und Lebensmittel. Zur Übertragung reichen bereits zehn Zysten aus; sie sind sogar gegen Chlor widerstandsfähig. Tiere fungieren als Reservoir und zeigen selbst meist keine Symptome; somit gilt die Giardiose als Zoonose. Der Biber ist als Überträger der Giardiose bei Wanderern bekannt, die in der Wildnis aus Gewässern trinken, die nicht entsprechend gefiltert, behandelt oder abgekocht wurden.

Die Inkubationszeit der Giardiose beträgt im Durchschnitt 20 Tage, aber auch länger. Etwa die Hälfte der Infektionen verläuft asymptomatisch; ungefähr 15 Prozent der Betroffenen scheiden ohne Symptome Zysten aus, während die übrigen Infizierten überwiegend an nach Fäulnis riechendem Durchfall, Unwohlsein und Blähungen leiden. Die Akutphase wird oft fehldiagnostiziert, obwohl der Giardiose-Stuhl im Vergleich zur Amöbiasis fettreich, schleimig und frei von Blutbeimengungen ist. Bei schweren Verläufen kann es zur Malabsorption von Fett, Glukose, Laktose, Xylose, Karoten, Folsäure und Vitamin B12 sowie in weiterer Folge zum Gewichtsverlust bis hin zur Anorexie kommen. Bis zu 40 Prozent der Patienten entwickeln eine Laktose-Intoleranz. Die Symptome können bis zu vier Wochen bestehen bleiben und sich dann entweder spontan bessern oder einen chronischen Verlauf nehmen. Vor allem bei Kindern kann der chronische Verlauf zu Wachstums- und Entwicklungsstörungen führen. In seltenen Fällen wandern die Trophozoiten in die Gallenblase ein und verursachen Gallenwegsentzündungen und Pankreatitiden. „Oft pendelt sich die Erkrankung ein und es bleibt dauerhaft ein Blähgefühl und Unwohlsein”, fasst Priv. Doz. Rainer Gattringer von der Ambulanz für Infektionsmedizin am Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin des Ordensklinikums Linz Elisabethinen zusammen.

Die Diagnose erfolgt über den direkten Erregernachweis im Stuhl; oft sind allerdings mehrere Untersuchungen nötig. Kollaritsch empfiehlt eine dreimalige bakteriologische und parasitäre Stuhluntersuchung bei länger anhaltenden Durchfällen ohne Fieber. Gattringer sieht einen deutlichen Vorteil im zweifachen diagnostischen Ansatz, bei dem die mikroskopische Stuhluntersuchung mit dem Antigen- Nachweis kombiniert wird. Auch Kollaritsch betont: „Der Antigen-Nachweis ist immer zu machen.” Viele zur Verfügung stehende Immunoassays haben eine größere Sensitivität als die konventionelle mikroskopische Untersuchung. Die mikroskopische Untersuchung benötige viel Erfahrung, unterstreicht Gattringer. Und weiter: „Der Giardia-Antigen-Nachweis ist der Stuhluntersuchung überlegen. Außerdem stehen kombinierte Antigentests mit Krypto- und Mikrosporidien zur Verfügung, da sich bei fäkal-oraler Kontamination oft auch andere Erreger in der Stuhlprobe finden.”

Die asymptomatische Infektion bedarf eigentlich keiner Therapie. Symptomatische Patienten sollten dagegen im Hinblick auf die möglichen Komplikationen beziehungsweise Malabsorption umgehend therapiert werden. Innerhalb von wenigen Tagen nach Behandlungsbeginn ist mit einer deutlichen Besserung der Symptome zu rechnen. Mittel der Wahl ist Metronidazol, alternativ auch Tinidazol und Nitazoxanide. Sind Lamblien diagnostiziert, rät Kollaritsch, den Betroffenen an einen Experten für Tropenmedizin zu überweisen, da man von Resistenzen ausgehen muss, wodurch die Behandlung schwierig sein kann. Eine Therapieerfolgskontrolle ist jedenfalls sinnvoll.

Auch die Amöbiasis tritt weltweit auf, vor allem in tropischen und subtropischen Gebieten mit schlechten hygienischen Verhältnissen. In manchen Regionen beträgt die Prävalenz für eine Infektion mit Entamoeba bis zu 50 Prozent. Der Großteil der Infektionen wird wahrscheinlich durch Entamoeba dispar verursacht, einer apathogenen Spezies, die zu keinen Beschwerden führt. Entamoeba histolytica ist dagegen für die intestinale und invasive Amöbiasis verantwortlich. Auch Entamoeba moshkovskii wird zunehmend ein pathogenes Potential zugesprochen. Die Infektion erfolgt fäkal-oral über die Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln; auch eine Kontamination durch Fliegen ist möglich. Ein Amöbenträger kann pro Jahr bis zu 40 Millionen Zysten ausscheiden; zur Infektion reicht die Ingestion einer einzelnen Zyste aus.

Die Inkubationszeit reicht von einer Woche bis zu einigen Jahren, normalerweise treten die ersten Symptome aber innerhalb von drei Wochen auf. Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf sind ein junges Alter, Schwangerschaft, Kortikosteroidtherapie, eine maligne Erkrankung, Mangelernährung und Alkoholismus. Die Symptome reichen von breiigen Stühlen mit oder ohne Schleim beziehungsweise Blutbeimengungen, über Unwohlsein bis hin zur fulminanten nekrotisierenden Colitis. Allerdings führen auch moderate Verlaufsformen immer wieder zu rektalen Ulzerationen, auch Flaschenhals- oder Feldflaschenulzera genannt, die in weiterer Folge zu Obstruktionen führen können. In seltenen Fällen kann es durch hämatogene Dissemination zu extraintestinalen Manifestationen - vor allem Amöben-Abszessen - in der Leber kommen. „Diese können auch unabhängig von eventuell vorangegangenen Durchfall-Episoden bis zu mehrere Jahre nach der eigentlichen Infektion auftreten, wodurch der anamnestische Zusammenhang mit einer Reise oft übersehen wird”, weiß Kollaritsch. Andere seltene Komplikationen sind die perianale kutane Amöbiasis und rektovaginale Fisteln.

Entamoeba lassen sich bei der mikroskopischen Untersuchung von frischen, warmen Stuhlproben nachweisen. „Eine Differenzierung der verschiedenen Entamoeba-Spezies ist im Mikroskop nicht möglich“, erklärt Gattringer und rät zu molekularbiologischen Untersuchungsmethoden oder Antigen-Tests für die Unterscheidung zwischen Entamoeba histolytica und Entamoeba dispar. „Differentialdiagnostisch sollten chronisch rezidivierende Durchfälle bei Immunsupprimierten oder Patienten, die eine solche Therapie benötigen, wegen der Gefahr einer lebensbedrohlichen Exazerbation sorgfältig auf Protozoen abgeklärt werden,” unterstreicht Kollaritsch. Die Amöbenruhr muss - als meldepflichtige Erkrankung - in jedem Fall behandelt bewerden: systemisch mit Metronidazol gefolgt von Paromomycin luminal.

Kryptosporidien mit etwa 20 verschiedenen Spezies verursachen gastrointestinale Erkrankungen bei Säugetieren, Vögel, Reptilien und Fischen. Für die Kryptosporidiose beim Menschen sind vor allem Kryptosporidium parvum und Kryptosporidium hominis verantwortlich. Obwohl die Erkrankung weltweit in allen Altersgruppen vorkommt, sind überwiegend Kinder betroffen. In den Industrieländern liegt die Prävalenz bei ein bis drei Prozent unter immunkompetenten Patienten mit Diarrhoe, in Entwicklungsländern werden dagegen Prävalenzraten von bis zu zehn Prozent beschrieben. Höhere Prävalenzen finden sich bei Kindern, HIV-Infizierten und Menschen mit häufigem Kontakt zu Haus- und Nutztieren wie Bauern und Veterinärmediziner. Die Übertragung der Oozysten erfolgt fäkal-oral von Mensch zu Mensch, von Tier zu Mensch oder durch kontaminierte Nahrungsmittel beziehungsweise Wasser in Schwimmbädern, Eiswürfel oder Trinkwasser. Auch eine Übertragung durch Schaben und Stubenfliegen ist möglich.

Die Inkubationszeit wird im Durchschnitt mit zehn Tagen angegeben, wobei die ID50 - jene Infektionsdosis, bei der 50 Prozent der Exponierten infiziert werden - bei zehn bis 132 Oozysten geschätzt wird. Das klinische Bild variiert von asymptomatischen Infektionen bis zu ausgeprägten wässrigen Durchfällen mit einem erheblichen Flüssigkeitsverlust von bis zu 25 Liter wässrigem Stuhl pro Tag. Außerdem können die Betroffenen auch an abdominellen Krämpfen, Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen leiden. Bei immunkompetenten Erkrankten klingen die Symptome innerhalb von zwölf Tagen ab; chronische oder fulminante Verläufe können bei Säuglingen und immunsupprimierten Personen vor allem bei reduzierter T-Zellanzahl auftreten. Die Schwere und Dauer der Erkrankung hängt vom Grad der Immunschwäche ab. Auch extraintestinale Manifestationen mit Beteiligung des Gallengangssystems oder seltener einer Pankreatitis, Appendizitis, Otitis oder ein Befall der Lunge können auftreten.

Der direkte mikroskopische Erregernachweis im Stuhl nach einer modifizierten Ziehl-Neelsen-Färbung wird oft durch Immunfluoreszenz-Tests und ELISA zum AG-Nachweis ergänzt. Die PCR ist die sensitivste Methode für die Untersuchung auf Kryptosporidien. Gattringer empfiehlt, die Zuweisung und Verdachtsdiagnose an das Labor so gezielt wie möglich zu formulieren, da im Normalfall nicht auf Kryptound Mikrosporidien untersucht wird. Zumindest drei verschiedene Stuhlproben müssen untersucht werden, bevor die Kryptosporidiose ausgeschlossen werden kann. Bisher gibt es keine wirksame spezifische Therapie, sodass in erster Linie symptomatisch behandelt wird. Nitazoxanide wurden zwar immer wieder erfolgreich eingesetzt, essentiell ist aber die Flüssigkeitssubstitution. Von einer hoch aktiven anti-retroviralen Therapie profitieren AIDS-Patienten am meisten. Präventive Maßnahmen wie das Abkochen von Wasser, Vorsicht beim Kontakt mit infizierten Tieren und Menschen, aber auch gute sanitäre Hygiene und effektive Händehygiene sind wichtig. „Im Ausland ist die persönliche Nahrungsmittelhygiene oft wenig hilfreich, da die Kontamination der Nahrungsmittel bereits durch die Zulieferer erfolgt”, bedauert Kollaritsch.

Parasitäre Durchfallerreger im Detail

Die tropfenförmigen bis zu 20 mcm langen Trophozoiten von Giaradia lamblia, die im Duodenum aus den aufgenommenen Zysten schlüpfen, können sich mit Hilfe einer ventralen Saugscheibe an die Oberfläche des Darmepithels heften. Zwar kommt es durch das Anheften zu mechanischen Schäden der Mikrovili und zur Malabsorption; die Darmwand selbst wird dadurch aber nicht verletzt, auch werden keine Toxine abgegeben.

Giardien besitzen vier Geißelpaare, die sowohl der Bewegung dienen, als auch bei der Exzystierung hilfreich sind. Wandern die Trophozoiten mit dem Darminhalt abwärts, bilden sich aufgrund des alkalischen pHs und der Gallensalze wieder widerstandsfähige Zysten, die auf fäkal-oralem Weg übertragen werden können.

Cryptosporidium parvum setzt im Darm aus den Oozysten sehr kleine Sporozoiten frei, welche die Mikrovili auseinanderdrängen und die Bildung einer parasitophoren Vakuole induzieren. Über zwei verschiedene Entwicklungszyklen entwickeln sich zu 80 Prozent dickwandige und zu 20 Prozent dünnwandige Oozysten, wobei erste als sehr widerstandsfähige Form mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Die dünnwandigen Oozysten entlassen schon im Dünndarm Sporozoiten, was zu einer massiven Autoinfektion führen kann.

Die gerichtete Bewegung ist Entamoeba histolytica durch Pseudopodien möglich. Aus den Zysten schlüpfen im unteren Dünndarm vierkernige Amöben, die durch weitere Kern- und Plasmateilungen zu Trophozoiten werden, welche den oberen Dickdarm besiedeln. Kleine Formen, auch Minuta-Formen genannt, leben als Kommensalen im Darm, können sich aber in sogenannte Magna-Formen entwickeln und derart Epithelzellen des Dickdarms lysieren, in die Mukosa eindringen und Blutgefäße angreifen. Eine hämatogene Streuung der Amöben ist somit möglich und es kommt zu schweren, blutigen Durchfällen. Die Minuta-Formen dagegen können sich zu äußerst widerstandsfähigen Zysten umwandeln, sobald sie ihre Nahrungsaufnahme einstellen.

Zahlen und Fakten

Die Inzidenz der Giardiasis beträgt in den Industrieländern ungefähr sechs bis acht pro 100.000 pro Jahr, in etwa fünf Mal häufiger als die Kryptosporidiose. Kryptosporidium spp. und Giardia spp. stehen an sechster und elfter Stelle weltweit bei den durch Nahrungsmittel übertragbaren Parasiten. Auch innerhalb der Europäischen Union – etwa in Ungarn, Bulgarien, der Tschechischen Republik oder Polen - wurden Fälle von Kryptosporidiose und Giardiasis bei Mensch und Tier verzeichnet. Unter den verschiedenen Ländern gibt es große Schwankungen in Bezug auf die Fallzahlen. Über das Auftreten und die genetische Variabilität dieser Parasiten im natürlichen Wasserhaushalt der einzelnen Staaten ist eher wenig bekannt.

In älteren Untersuchungen aus den USA wurden allerdings in bis zu 80 Prozent der Roh-Wasserproben Giardia-Zysten nachgewiesen. In einem rezenten Review über weltweite Ausbrüche von parasitären Trinkwasser-assoziierten Erkrankungen wurden zwischen 2011 und 2016 insgesamt 381 Fälle erhoben, fast die Hälfte davon in Neuseeland. 41 Prozent wurden in Nordamerika registriert; in Europa neun Prozent. 63 Prozent der Ausbrüche wurden durch Kryptosporidien verursacht und in 37 Prozent waren Giardien für die Erkrankungen verantwortlich.

Vor allem in den 1970er Jahren ist es in den USA und Europa zu einigen Trinkwasser-assoziierten Massendurchfällen durch Giardia lamblia gekommen. Eine entsprechende Dokumentation aus den überaus mehr betroffenen tropischen und subtropischen Regionen der Welt fehlt weitgehend.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2018