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ArchivÖÄZ 2018ÖÄZ 9 - 10.05.2018

Vertebrobasilärer Insult: Verzögerte Diagnostik


Ein Insult in der hinteren Strombahn wird signifikant später diagnostiziert und behandelt als ein Insult im Bereich der vorderen Strombahn. Das ergibt eine Analyse der Daten von mehr als 70.000 Patienten aus dem Österreichischen Schlaganfallregister.
Madeleine Rohac


Peter Sommer von der Neurologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien hat Daten von mehr als 70.000 Patienten aus den Jahren 2003 bis 2015 aus dem Österreichischen Schlaganfallregister analysiert. Fast 12.000 von ihnen haben einen Infarkt im Gebiet der vertebrobasilären Gefäßversorgung erlitten und wurden signifikant später diagnostiziert und behandelt als Patienten mit Insulten im Bereich der vorderen Strombahn. Im prähospitalen Bereich - gekennzeichnet durch die Onsetto- Door-Time“ (ODT) - verloren die Patienten mit Schlaganfall der posterioren Strombahn im Durchschnitt 27 Minuten auf diejenigen mit Schlaganfällen der vorderen Strombahn. Bei der Zeit im Spital waren es 13 Minuten. „Diese Verzögerungen sind klinisch relevant“, erklärt Sommer. „Wir konnten zeigen, dass der Outcome der Patienten – gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala zur Beurteilung neurologischer Defizite nach Schlaganfall – schlechter ist, wenn sie später kommen und später behandelt werden.“

Die Ursache für die längeren Zeitspannen sieht Sommer in der Fehlinterpretation von Symptomen. Zu den Anzeichen für Schlaganfälle der hinteren Strombahn zählen Gesichtsfeldeinschränkungen, koordinative Störungen und Schwindel. „Der häufig präklinisch verwendete FAST-Test erkennt nur 60 Prozent der Schlaganfälle der hinteren Strombahn“, erklärt Sommer. Bezieht man eine orientierende Gesichtsfeldprüfung und einen Finger-Nase-Versuch zur Erfassung einer Ataxie mit ein, erhöht sich die Erkennung auf 80 Prozent. Univ. Prof. Wilfried Lang von der Abteilung für Neurologie, Neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien ergänzt: „Die Gesichtsfeldprüfung haben wir gemeinsam mit den Rettungsorganisationen als zu umständlich für den Austrian Prehospital Stroke Scale befunden.“ Ein schwerer Schlaganfall der hinteren Strombahn sollte den Aussagen von Lang zufolge mit dem Austrian Prehospital Stroke Scale (APSS) „trotzdem“ erfasst werden. Genau das werde in der prospektiven Evaluierung in Tirol aktuell untersucht. Danach werde man wissen, mit welcher Sensitivität und Spezifität Ereignisse einer bestimmten Gefäßregion zugeordnet werden könnten.

Patienten mit Schlaganfällen der hinteren Strombahn zeigen insgesamt eine niedrigere Punktezahl mit dem bei der Hospitalisierung verwendeten National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Deswegen sei es möglich, dass Symptome nicht erfasst und klinische Defizite unterschätzt würden. Dies sei laut Sommer ein schon häufig geäußerter Kritikpunkt an diesem Rating. Bei der Triage kommt es ebenfalls nicht selten zu Verzögerungen, weil Patienten mit Gesichtsfeldeinschränkungen zuerst auf den Augenarzt warten oder solche mit Schwindel auf ein HNO-Konsil. „Bei diesen Symptomen auch an den Schlaganfall zu denken ist wichtig“, betont Sommer. Verzögerungen zu vermeiden und Behandlungspfade zu optimieren sind zentrale Anliegen von beiden Experten.

„Unser Bestreben ist es, ein Bewertungsinstrument zur Verfügung zu stellen, das wirklich ganz am Anfang, nämlich an der Rettungsleitstelle oder von Rettungssanitätern, eingesetzt werden kann und dabei in der Lage ist, schwere von leichteren Schlaganfall-Syndromen zu unterscheiden“, betont Lang. Beim Austrian Prehospital Stroke Scale handelt es sich um ein prähospitales Screening-Instrument; die definitive Diagnose kann erst intrahospital nach Bildgebung und neurologischer Untersuchung erfolgen. Der FAST-Test ist für die Unterscheidung ‚Schlaganfall eher ja oder nein‘ gedacht; der RACE-Scale mehr für die Triage in der Notfallaufnahme. Die darin enthaltenen Items für Aphasie und Agnosie - der sogenannte Hemineglect - sind für den peripheren Einsatz zu kompliziert.

Der Austrian Prehospital Stroke Scale (APSS) verwendet den FAST-Test erweitert um Fragen in Bezug auf die Beinmotorik und auf einen eventuellen Herdblick. Bei einem Anruf bei der Leitstelle wird die anrufende Person gebeten, den Patienten zu einem Lächeln aufzufordern und zu beobachten, ob es dabei eine Mundschiefe gibt (Face). Anschließend soll der Patient beide Arme heben und dabei wird auf eine Asymmetrie geachtet (Arm). In weiterer Folge wiederholt der Patient einen einfachen Satz wie zum Beispiel „die Blumen blühen auf der Wiese“, wobei eine eventuelle Undeutlichkeit der Sprache zu Tage tritt. (Speech). Ferner sollen nacheinander beide Beine gehoben und eventuelle Seiten-Unterschiede beschrieben werden (Beinmotorik). Abschließend wird gefragt, ob der Patient den Kopf und /oder den Blick starr nach einer Seite gerichtet hat und ob er den Blick/Kopf zur anderen Seite bewegen kann (Herdblick). Die Ergebnisse werden mit unterschiedlichen Punktewerten versehen und der mögliche Schweregrad des neurologischen Zustandsbildes ermittelt. „Retrospektiv hat sich gezeigt, dass auf diese Weise ab einem bestimmten Score auf einen arteriellen Verschluss im proximalen Arteriengebiet und damit einen schweren Schlaganfall geschlossen werden kann“, berichtet Lang. Aktuell läuft die prospektive Evaluierung in Tirol; Niederösterreich und Wien sollen folgen. Die Wertigkeit eines solchen prähospitalen Rating Instruments für die weitere Versorgung schwerer Schlaganfälle wird aktuell im Rahmen einer Studie in Katalonien untersucht. Rettungssanitäter wurden dort flächendeckend in der Anwendung des RACE-Scores geschult. Patienten mit einem auf diese Weise als schwer bewertetem Insult werden entweder über eine Stroke Unit oder gleich direkt an ein interventionelles Zentrum geschickt. „Die Ergebnisse, welcher Weg besser ist, sind noch nicht ausgewertet“, erklärt Lang.

Thrombolyse & Thrombektomie

In Österreich erleiden etwa 25.000 Menschen pro Jahr einen Schlaganfall, 85 Prozent davon sind ischämischer Natur. Die systemische intravenöse Thrombolyse, mit rekombinantem Tissue-Plasminogen- Aktivator (rtPA) als eine etablierte Behandlungssäule des akuten ischämischen Hirninfarkts dient der Wiedereröffnung des Gehirngefäßes in einem Zeitfenster von maximal 4,5 Stunden nach Beginn der Klinik. Zusätzlich ist die endovaskuläre mechanische Thrombektomie für große Gefäßverschlüsse im Bereich der Arteria cerebri media und der distalen Arteria carotis interna Methode der Wahl. In der holländischen MR CLEAN-Studie, die 2015 im New England Journal of Medicine publiziert wurde, konnte erstmals die deutliche Überlegenheit der endovaskulären Thrombektomie für das proximale Stromgebiet gezeigt werden.

Die Zeitspanne vom Einsetzen der Symptome bis zum Therapiestart (Onset-to-Treatment-Time, OTT) sollte für die intravenöse Thrombolyse bei maximal 4,5 Stunden, für die mechanische Thrombektomie maximal bei sechs Stunden liegen. Generell gilt: je kürzer, desto besser. Innerhalb des Zentrums klappt es meist. „Im Idealfall kommen Stroke Units auf eine Door-to-Needle-Time (DNT, Zeit von der Ankunft in der Klinik bis zum „Setzen“ der Nadel; Anm.) von unter 30 Minuten“, berichtet Peter Sommer von der Neurologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien.




© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2018