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ArchivÖÄZ 2019ÖÄZ 15/16 - 15.08.2019

West Nil Virus: Mit der Stechmücke auf Vormarsch


Infektionen mit des West Nil Virus können zu einer Vielzahl von klinischen Symptomen führen. Eine weitere Abklärung macht vor allem dann Sinn, wenn die Symptome zur Reiseanamnese passen. So sind etwa Norditalien, Südfrankreich, Kroatien sowie nahezu ganz Griechenland Risikogebiete für das West Nil Virus.

Irene Mlekusch

Erstmals konnte das Virus 1937 aus einer menschlichen Blutprobe in der West Nil Provinz in Uganda isoliert werden. Bei den in weiteren Jahren folgenden unregelmäßigen Ausbrüchen kam es bei einem überwiegenden Teil der Infizierten lediglich zu geringen Symptomen, weshalb dem West Nil Fieber aus gesundheitspolitischer Sicht zunächst keine große Beachtung geschenkt wurde. 1999 kam es schließlich in den USA zu den ersten West Nil Virus-Erkrankungen mit insgesamt 62 Fällen von Enzephalitis und sieben Toten. Wie das Virus in die Vereinigten Staaten eingeschleppt wurde, ist bis heute nicht geklärt. Im Jahre 2002 brach in den USA die erste Epidemie aus, bei der eine deutliche Zunahme an neuroinvasiven Erkrankungen registriert wurde. “Im Jahr 2006 wurden die USA zur endemischen Zone erklärt”, bestätigt Univ. Prof. Herwig Kollaritsch vom Zentrum für Reisemedizin in Wien. In den Jahren 2003 und 2012 folgten weitere Ausbrüche mit einem saisonalen Höhepunkt jeweils gegen Ende August.

Seit 2002 ist das West Nil Virus auch in Europa bekannt, vor allem in südlich gelegenen Ländern wie Italien, Griechenland, dem Balkan, Ungarn, Rumänien und Teilen Russlands. Die einzelnen Ausbrüche in Europa waren saisonal begrenzt - bis auf einen größeren Ausbruch in Rumänien im Jahr 1996. In Österreich konnte das Virus erstmals 2008 in Vögeln und Stechmücken in Wien und Niederösterreich nachgewiesen werden. Ein Jahr später traten die ersten beiden autochthonen klinischen Fälle auf; 2010 und 2015 folgten weitere Fälle. Zusätzlich wurde das Virus durch das Blutspender-Screening bei einzelnen asymptomatischen Personen entdeckt. Kollaritsch verweist darauf, dass die gemeldeten Fälle nur die Spitze des Eisberges darstellen und es aufgrund der häufig unerkannten Verläufe eine hohe Dunkelziffer gibt.

Der hauptsächliche Übertragungsweg erfolgt über Stechmücken zwischen wildlebenden Vögeln. Viele der Vögel erkranken selbst nicht, die Mücken bleiben aber ihr gesamtes Leben lang infektiös und übertragen das Virus auf Fehlwirte wie Menschen und andere Säugetiere. Vor allem bei Pferden können schwere Verläufe mit progressiven neurologischen Symptomen stattfinden, weshalb in Österreich alle klinischen Formen von Enzephalomyelitiden bei Pferden anzeigepflichtig sind. Greifvögeln, Sperlingsvögeln und Rabenvögeln schreibt man eine zentrale Rolle bei der Verbreitung des Virus zu, wobei allerdings unter den Krähen und Rabenvögeln Nordamerikas eine erhöhte Mortalität nachgewiesen werden konnte. In Regionen mit einer erhöhten Vogelmortalität kam es in New York State auch innerhalb von zwei Wochen zu einem erhöhten Infektionsrisiko mit dem West Nil Virus. So wurden allein in den USA 66 verschiedene Stechmückenarten identifiziert, die bereits mit dem West Nil Virus infiziert sind. In Europa sind es Culex-, Aedes-, Mansonia- und Ochlerotatus-Arten, die als Überträger in Frage kommen; in Österreich ist die als Haus-Gelse bekannte Culex pipiens der wichtigste Vektor in der Übertragungskette.

Selten sind Übertragungen durch Organtransplantation oder Bluttransfusionen und vereinzelt während der Schwangerschaft, durch Stillen, berufliche perkutane Exposition, konjunktivale Exposition oder bei der Dialyse beschrieben. Infektionen mit dem West Nil Virus können zu einer Vielzahl an klinischen Symptomen führen: von asymptomatischen Erkrankungen bis hin zu einer schweren Meningitis und Enzephalitis. Die Inkubationszeit liegt zwischen zwei und 14 Tagen, wobei bei Personen unter Immunsuppression auch längere Zeiträume beobachtet wurden. „Die Symptome sind sehr unspezifisch. Manchmal entwickelt sich ein Exanthem, ein bisschen Fieber und eventuell Übelkeit“, erklärt Kollaritsch.

Grippeähnliche Symptome

Rund 20 Prozentder Infizierten zeigen eine grippeähnliche Erkrankung mit plötzlich einsetzendem zum Teil hohen Fieber, Kopf- und Muskel-schmerzen, Müdigkeit und gastrointestinalen Beschwerden. Augenschmerzen, Lymphknotenschwellungen oder eine Pharyngitis gehören ebenfalls zu den möglichen Symptomen einer West Nil Virus Infektion. Das beschriebene Exanthem tritt bei etwa 25 bis 50 Prozent der Erkrankten auf, ist makulopapulös, eher blass und breitet sich vom Stamm zum Kopf und zu den Gliedmaßen hin aus. Das Exanthem kann in Verbindung mit Dysästhesien und Pruritus stehen und dauert ebenso wie die anderen Symptome im Durchschnitt eine Woche an. Nach sieben bis zehn Tagen sind die wichtigsten Symptome zwar abgeklungen. Derzeit geht man von einer lebenslangen Immunität aus, aber viele Patienten beschreiben über Jahre hinweg persistierende Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Gedächtnisprobleme, Kopfschmerzen und Balanceschwierigkeiten.

Grundsätzlich stellt eine Infektion mit West Nil Virus eine selbstlimitierende Erkrankung dar. Kollaritsch macht aber darauf aufmerksam, dass es bei jeder 150. infizierten Person zu einer ZNS-Beteiligung kommt. Der Pathomechanismus, über den das Virus das ZNS erreicht, ist noch nicht vollständig geklärt. Untersuchungen an einigen Betroffenen konnten mononukleare Infiltrationen und den Untergang von Neuronen im Bereich von Medulla, Pons und dem Mittelhirn zeigen. Des Weiteren fand sich bei Patienten mit neuroinvasivem Verlauf eine Entzündung des Rückenmarks. Infizierte mit einem neuroinvasiven Verlauf haben Fieber in Verbindung mit einer Meningitis, Enzephalitis, schlaffen Paralyse oder einem gemischten Symptomkomplex; zusätzlich kann auch ein Exanthem auftreten. Mentale Veränderungen, Ataxie, Muskelschwäche, Schluckbeschwerden, extrapyramidale Symptome, Optikusneuritis, Polyradikulitis, epileptische Anfälle sowie Verhaltens- und Persönlichkeitsveränderungen sind verdächtige Anzeichen für ein neuroinvasives Krankheitsbild. Die Mortalität liegt bei Patienten mit neuroinvasiver Erkrankung bis etwa zehn Prozent. Bei Patienten mit Enzephalitis finden sich häufig Spätfolgen und die Letalität wird mit bis zu 40 Prozent angegeben. „Schwere Krankheitsverläufe finden sich vor allem bei älteren Menschen, Immunsupprimierten, Diabetikern und Alkoholkranken“, warnt Kollaritsch und rät dazu, Patienten mit Hinweis auf eine ZNS-Beteiligung umgehend ins Spital zu überweisen.

Alter als Risikofaktor

Zunehmendes Alter wird als der wichtigste Risikofaktor für eine neuroinvasive Erkrankung, im Speziellen für eine Enzephalitis angesehen. In einer Studie konnte auch ein erhöhtes Risiko für Patienten, die an einem Karzinom leiden oder eine Chemotherapie erhalten, festgestellt werden, während mögliche genetische Prädispositionen wie eine Mutation des Gens CCR5 noch diskutiert werden. Personen, die sich im Rahmen einer Organtransplantation mit dem West Nil Virus infiziert wurden, haben ebenfalls ein sehr hohes Risiko für eine neuroinvasive Erkrankung. Zur Risikogruppe gehören auch Personen, die mit Vögeln arbeiten. Daher empfiehlt der Experte, vor allem tote und kranke Wildvögel nicht ohne entsprechenden Schutz anzufassen. Abgesehen von den neuroinvasiven Verlaufsformen sind auch okuläre Manifestationen wie Chorioretinitis, retinale Hämorrhagien, Vitritis, Iridozyklitis, okklusive Vaskulitis und Uveitis beschrieben. In seltenen Fällen können West Nil Virus Infektionen im Zusammenhang mit Rhabdomyolyse, hämorrhagischem Fieber, Hepatitis, Pankreatitis, Myokarditis, Myositis und Orchitis und zentralem Diabetes insipidus stehen.

Bei Verdacht auf eine Infektion mit dem West Nil Virus macht die weitere Abklärung vor allem dann Sinn, wenn die Symptome zur entsprechenden Reiseanamnese und Virussaison im besuchten Reiseland passen, weiß Kollaritsch. „Viele beliebte Reiseziele wie Norditalien, Südfrankreich, Kroatien und fast ganz Griechenland sind Risikogebiete für das West Nil Virus“. In Österreich ist auch die Exposition gegenüber heimischen Mücken zum Beispiel im Rahmen von Gartenarbeit zu berücksichtigen. Für gewöhnlich sind Routine-Laboruntersuchungen nicht in der Lage, zwischen der Infektion mit West Nil Virus und anderen viralen Infektionen zu unterscheiden. Die Untersuchung von Serum- oder Liquorproben sollte in einem virologischen Speziallabor erfolgen. „Der IgM-ELISA ist sehr zuverlässig, auch wenn Kreuzreaktionen möglich sind“, weiß Kollaritsch. Ein positiver Nachweis von West Nil Virus Antikörpern vom Typ IgM stellt einen Hinweis auf eine akute Infektion dar und reicht für eine große Anzahl von Patienten für eine Diagnose aus. IgM-Antikörper entwickeln sich bereits vier bis zehn Tage nach der Virämie, können aber im Serum oder Liquor der Patienten mehr als zwölf Monate bestehen bleiben. Der Nachweis von IgG-Antikörpern spielt dagegen erst in späteren Phasen der Infektion eine Rolle. Die Interpretation der Ergebnisse sollte daher unbedingt im Zusammenhang mit der Anamnese erfolgen und außerdem mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Antikörpern gegen Viren aus der Gruppe der Flaviviren wie beispielsweise das FSME-Virus oder Impfungen ausgeschlossen werden. In Zweifelsfällen kann die Diagnose mit dem vierfachen Anstieg des Antikörpertiters in einer Verlaufsprobe bestätigt werden. Weitere Verfahren zur Diagnosebestätigung sind der Plaque-Reduction-Neutralisationstest oder direkte Nachweisverfahren wie die PCR. Molekularbiologische Verfahren sind eher in der Frühphase und vor allem bei Patienten mit Fieber sinnvoll, da die Virämie beim Menschen frühzeitig eintritt und oft nur von kurzer Dauer ist.

Als Differentialdiagnosen kommen sämtliche Infektionen durch Viren, Spirochäten oder von Zecken übertragene Erkrankungen in Frage, die im Sommer oder frühen Herbst ihre Saison haben und mit Fieber und eventuell neurologischen Manifestationen einhergehen. Auch Dengue-Fieber und andere Arbovirus-Erkrankungen sowie Malaria bei Reisen in tropische Regionen sollten in die Differentialdiagnosen einbezogen werden. Bestätigt sich allerdings die Diagnose West Nil Fieber, so besteht im Erkrankungs- und Todesfall Meldepflicht an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde. In Europa werden die Fälle durch The European Surveillance System (TESSy) des European Center for Disease Control (ECDC) erfasst. Von Juni bis November - also in der Zeit mit hoher Vektoraktivität - werden dort wöchentliche Aktivitätsberichte publiziert.

Die Behandlung der West Nil Virus-Infektion erfolgt symptomatisch. Behandlungsversuche mit Interferon, Ribavirin oder intravenösen Immunglobulinen sind als experimentell anzusehen. Für Pferde steht bereits ein Impfstoff gegen West Nil Virus Linie 1 zur Verfügung, Kollaritsch stellt klar, dass es derzeit für die Herstellung eines Impfstoffs für Menschen keine konkrete Entwicklung gibt. Außerdem finden sich in Europa hauptsächlich das West Nil Virus der Genotypenlinie 2. Der Prävention kommt somit eine entscheidende Rolle zu. Dazu gehört einerseits die Expositionsprophylaxe, andererseits das Screening von Blut- und Organspenden. Die AGES untersucht seit 2011 routinemäßig Stechmückenpopulationen auf diverse Pathogene und gibt Tipps und Informationen zur Vermeidung von Mückenstichen. Unter anderem wird darauf aufmerksam gemacht, dass auch bei Bauvorhaben die Stechmückenproblematik zu berücksichtigen ist und im Bereich der Landschaftsplanung Maßnahmen zur Eindämmung der Vermehrung von Stechmücken, aber auch eine Reduktion deren Brutplätze sinnvoll ist.


Entwicklung in Europa

Im Jahr 2018 wurden bereits deutlich mehr Fälle an West Nil Virus Infektionen in Europa dokumentiert als in den vorangegangenen Saisonen. In Bulgarien gab es sogar einen 15-fachen Anstieg der Erkrankungen. Die frühesten Infektionen konnten im Jahr 2018 in Griechenland bereits Ende Mai nachgewiesen werden; der letzte gemeldete Fall trat Ende November in Frankreich auf. In Österreich konnten seit 2009 mehr als 50 Fälle von West Nil Infektionen nachgewiesen werden; nur zehn davon waren bisher importiert. Kollaritsch geht von einer weiteren Ausbreitung des Virus in Österreich aus, was er mit der Entwicklung in den USA in den letzten Jahren und den Untersuchungen an Säugetieren vor allem bei Pferden erklärt. So gab es im Jahr 2018 bei Pferden um 30 Prozent mehr Erkrankungen mit West Nil Fieber bei Pferden als im Jahr 2017.



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2019