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ArchivÖÄZ 2019ÖÄZ 8 - 25.04.2019

Pädiatrie: Fieber ohne Fokus


Fieber kommt bei Kindern häufig vor; findet man bei der ersten Abklärung keine Ursache, spricht man von Fieber ohne Fokus. Hält das Fieber über einen längeren Zeitraum an, müssen schwerwiegende hämatologische, infektiöse und immunologische Erkrankungen oder die Folge einer Arzneimittelwirkung ausgeschlossen werden.


Eltern gehen mit fiebernden Kinder häufig gar nicht zum Arzt; die Behandlung konzentriert sich auf die Fiebersenkung zu Hause. „In vielen Fällen geht man primär davon aus, dass es sich um eine bakterielle oder virale Infektionserkrankung handelt“, erklärt Priv. Doz. Volker Strenger von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde der Medizinischen Universität Graz. Sofern die Anzeichen für einen viralen Infekt sprechen, wird aufgrund der großen Anzahl von Viren häufig keine detailliertere Diagnostik eingeleitet. „Im Rahmen der Basisabklärung ist es besonders bei Säuglingen und Kleinkindern wichtig, eine Harnwegsinfektion auszuschließen“, weiß Strenger. Gleichzeitig ist zu untersuchen, ob eine Atemwegsentzündung, Pneumonie, Otitis, Meningitis, Sepsis, Angina oder eine Haut- und Weichteilinfektion vorliegt. Je nach dem Allgemeinzustand des Kindes kann es Sinn machen, eine Blutkultur anzulegen. Findet man bei der ersten Abklärung keine Ursache, spricht man von Fieber ohne Fokus. Laut Strenger ist eine begriffliche Differenzierung notwendig, da Fieber ohne Fokus häufig fälschlicherweise als Fieber unklarer Genese bezeichnet wird. Fieber unklarer Genese (engl. Fever of unknown origin; FUO) ist unterschiedlich definiert und beschrieben als ein Fieber, das über drei Wochen besteht, wobei es nicht durchgehend, aber doch immer wieder während dieser Zeit auftritt.

Wird trotz eingehender Abklärung in einem einwöchigen stationären Aufenthalt oder nach neueren Definitionen während drei ambulanten Klinikbesuchen keine Ursache für das Fieber gefunden, spricht man von einem „Fieber unklarer Genese“. Kinder sind davon betroffen, wenn das Fieber mehr als sieben Tage anhält und eine intensive Abklärung keine Ursache ergeben hat. „Im Vergleich zum Fieber ganz generell ist Fieber unklarer Genese insbesondere bei Kindern sehr selten“, so Strenger. Fieber unklarer Genese steht häufig in Verbindung mit ungewöhnlichen Infektionen, mit einem ungewöhnlichen Verlauf einer normalen Infektion, mit anderen zugrunde liegenden Erkrankungen oder als Folge einer Arzneimittelnebenwirkung (meist durch spezifische Medikamente, zum Beispiel bei onkologischen Patienten). „Fieber ohne Fokus und Fieber unklarer Genese hängen davon ab, wie intensiv die Diagnostik verfolgt wird, da letztendlich doch meist eine Ursache für das Fieber gefunden wird“, erklärt Strenger.

„Liefert die erste Basisabklärung keine Ursache, eröffnet sich ein großes Spektrum von selteneren Ursachen für Fieber unklarer Genese“, weiß Priv. Doz. Jürgen Brunner vom Department für Kinder- und Jugendheilkunde an der Medizinischen Universität Innsbruck. Gründe für das Fieber unklarer Genese können hämato-onkologische Erkrankungen wie eine Leukämie oder Lymphome sein oder auch infektiöse Ursachen, die nicht auf die typischen Bakterien und Viren zurückzuführen sind. „Eine ausführliche Auslands- beziehungsweise Urlaubs-Anamnese kann hier richtungsweisend sein“, erklärt Brunner. Auch kleine Verletzungen, bei denen sich die Wunde potentiell infiziert hat, können Anhaltspunkte liefern.

Eine sehr seltene Ursache für Fieber unklarer Genese sind gewisse angeborene Stoffwechselerkrankungen. Allerdings ist die Diagnose umso unwahrscheinlicher, je älter die Kinder sind beziehungsweise je weiter sie vom Säuglingsalter entfernt sind. Es ist wichtig, bei der Anamnese auch mögliche Einflussfaktoren von außen zu berücksichtigen wie zum Beispiel Giftstoffe in der Umgebung oder zu lange Hitzeexposition, vor allem im Sommer. Darüber hinaus gibt es sehr seltene Erkrankungen des Immunsystems, primäre Immundefekte, die zu Fieber führen können. Im Rahmen der Immundefizienz kommt es zum Funktionsverlust von einzelnen Bestandteilen des Immunsystems. „Bei immer wieder schwerkranken Neugeborenen und jungen Säuglingen mit immer wiederkehrenden Entzündungen, kann ein T-Zell-Defekt vorliegen“, weiß Brunner. Bei wiederkehrenden Abszessen mit Staphylokokken ist eine Phagozytenfunktionsstörung wahrscheinlich. Eine ausführliche Abklärung in einer Spezialambulanz durch die genaue Anamnese, die klinische Untersuchung, eine ausführliche Labordiagnostik sowie bildgebende Diagnostik ist hier essentiell, so der Experte.

Autoimmunerkrankungen als Ursache

Weitere Ursachen für Fieber unklarer Genese stellen Autoimmunerkrankungen wie die juvenile idiopathische Arthritis, aber vor allem Kollagenosen oder Vaskulitiden dar; ebenso auch angeborene Fiebererkrankungen, sogenannte periodische Fiebersyndrome. Diese äußern sich durch eine Kombination von Fieber und anderen Organmanifestationen und können mithilfe der Molekulargenetik nachgewiesen werden. „Das häufigste bei uns und in Südeuropa vorkommende Fiebersyndrom ist das familiäre Mittelmeerfieber, das mit Bauchschmerzen, Gelenksbeschwerden, Hautausschlag und Fieber einhergeht und vor allem bei der armenischen und türkischen Bevölkerung auftritt“, erklärt Brunner. Auch hier geben Laborwerte und molekular-genetische Untersuchungen weiteren Aufschluss.

Brunner kennt die Sorgen der Eltern, wenn ihr Kind zu Beginn des Kindergarten- und Schulalters immer wieder Fieber bekommt. „Sind die Kinder gut gediehen und haben ein paar Mittelohrentzündungen oder grippale Infekte im Jahr, wenn sie in den Kindergarten oder in die Schule kommen, ist das im Rahmen einer ganz normalen Entwicklung und da ist es auch wichtig, die Eltern zu beruhigen“, weiß der Experte. Erzählen die Eltern hingegen ungewöhnliche Begebenheiten und Warnsignale, sind schwerwiegendere Ursachen auch in Betracht zu ziehen. Während früher empfohlen wurde, das Fieber ab einer bestimmten Temperatur (etwa 38,5 Grad) medikamentös zu senken, hängen die Handlungsimplikationen gemäß den aktuellen Guidelines vom Zustand des Kindes ab.

„Solange ein fieberndes Kind einen guten Allgemeinzustand hat und weder der Kreislauf beeinträchtigt noch tachykard ist, kann man Fieber über 38,5 Grad unbehandelt durchaus akzeptieren“, erklärt Strenger. Steigt das Fieber allerdings schnell an, können sich Fieberkrämpfe entwickeln. Eine Ausnahme bildet das durch Herpes-Viren hervorgerufene Drei-Tage-Fieber, bei dem die Kinder über drei Tage hoch fiebern (auch über 40 Grad), aber sonst in guter Verfassung sind. Am vierten Tag fiebern die Kinder ab und es kommt zu einem Hautausschlag.

Kommt es im Rahmen einer Virus-Infektion zu Fieber, ist neben der symptomatischen Behandlung durch Paracetamol oder Ibuprofen sowie durch klassische Hausmittel wie Wadenwickel oder eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr wichtig, dass Kindern genügend Zeit gegeben wird, sich auszukurieren. „Das kommt in der heutigen Zeit leider häufig zu kurz, da Termindruck oder fehlende Pflegeurlaubstage die Zeit limitieren“, bedauert Brunner. (ls)



© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2019