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HNO: Rhinosinusitis


Rund 80 Prozent der akuten Rhinosinusitiden bessern sich innerhalb von zwei Wochen auch ohne Therapie; durch Viren bedingte Sinusitiden sind nach maximal drei Wochen klinisch ausgeheilt. Die chronische Rhinosinusitis, von der bis zu zehn Prozent der Bevölkerung betroffen sind, geht mit einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität, der Schlafqualität und der alltäglichen Produktivität einher.


Unter einer Rhinitisim engeren Sinn versteht man die entzündliche Veränderung der Nasenschleimhaut; unter Sinusitis entzündliche Veränderungen der Mukosa der Nasennebenhöhlen. Da bei diesen Erkrankungen Nasen- und Nasennebenhöhlen-Schleimhäute fast ausnahmslos gemeinsam betroffen sind, spricht man von „Rhinosinusitis“.

Man unterscheidet – nach dem zeitlichen Verlauf – zwischen einer akuten, rezidivierenden akuten und einer chronischen Rhinosinusitis. Bei einer akuten Rhinosinusitis dauern die Beschwerden bis zu zwölf Wochen an. Eine rezidivierende akute Rhinosinusitis liegt vor, wenn diese Episoden mindestens viermal innerhalb von zwölf Monaten auftreten, wobei die Beschwerden dazwischen völlig abklingen. Bei der chronischen Rhinosinusitis dauern die Beschwerden länger als zwölf Wochen an.

Weiters unterscheidet man bei der chronischen Rhinosinusitis – nach rhinoskopisch oder endoskopisch sichtbaren Polypen – zwischen jener mit Polypen (Chronische Rhinosinusitis cum nasale Polypen; CRScNP) sowie ohne Polypen (Chronische Rhinosinusitis sine nasale Polypen; CRSsNP). Eine Episode einer akuten Rhinosinusitis wird diagnostiziert, wenn typische beziehungsweise fakultative Beschwerden oder Symptome vorliegen. Da die Beschwerden bei der chronischen Form der Erkrankung weniger charakteristisch sind, muss daher zusätzlich eine Bestätigung durch einen pathologischen Befund bei der Rhinoskopie/nasalen Endoskopie oder durch ein bildgebendes Verfahren bestätigt werden.

Kardinalsymptome

Die Diagnose „akute Rhinosinusitis“ wird beim Vorliegen folgender Symptome gestellt:

 

  • Behinderung der Nasenatmung
  • Anteriore und/oder posteriore Sekretion
  • Gesichtsschmerz
  • Riechstörung


Fakultativ: Fieber, Kopfschmerz

Bei Verdacht auf eine Sinusitis frontalis, Sinusitis maxillaris oder eine dentogene Sinusitis sind auch einseitige Druckschmerzen über der Stirn- beziehungsweise Kieferhöhle oder im Bereich der Zähne möglich. Diese Schmerzen nehmen zu, wenn sich der Betroffene vornüberbeugt.

Bei der Anamnese sollte auch erfragt werden: allergische Rhinitis, anhaltendes Fieber, Voroperationen im Bereich der Nase beziehungsweise Nasennebenhöhlen, Medikamenteneinnahme und entsprechende Unverträglichkeiten sowie zahnärztliche und kieferchirurgische Maßnahmen.

Zeigt sich in der Bildgebung ein auffälliger Befund ohne korrespondierende Symptome, reicht dies in der Regel nicht für die Diagnose „Rhinosinusitis“ aus. Anders stellt sich hingegen die Situation bei immunsupprimierten beziehungsweise immunkompromittierten Patienten mit einer deutlich weniger charakteristischen Symptomatik oder auch einer oligo symptomatischen Form dar.

Entstehung

Üblicherweise als Folge einer nasalen Infektion kommt es zur akuten Rhinosinusitis, wodurch es zum gestörten Abfluss und gestörter Ventilation der Nasennebenhöhlen kommt. Die häufigste Ursache sind virale Infektionen, bei denen es mit einer zeitlichen Verzögerung in bis zu zwei Prozent der Fälle zu einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis mit starker entzündlicher Infiltration der Nebenhöhlenmukosa kommen kann. Die häufigsten Erreger sind Pneumokokken und Haemophilus influenzae. Bei rezidivierenden Rhinosinusitiden sind auch anatomische Varianten der lateralen Nasenwand eine mögliche Ursache. Die Verbindung zwischen einer chronischen Rhinosinusitis und Asthma kommt häufig vor – besonders bei Überempfindlichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure.

Eine Sonderform stellt die odon-togene akute Rhinosinusitis dar. Dabei handelt es sich um eine fortgeleitete Entzündung der Kieferhöhle im Sinne einer odontogenen Infektion. Die häufigsten Ursachen sind: eine nicht erkannte Mund-Antrum-Verbindung nach Zahnentfernung, Wurzelreste, apikale und marginale Parodontitis, dentogene Zysten, in die Kieferhöhle dislozierte Zähne oder Implantate und Augmentationsmaterial nach einem präprothetischen Sinuslift. Ein Spezialfall ist der überstopfte Wurzelkanal.

Epidemiologie

Für Deutschland existieren derzeit keine aktuellen Studien zur Epidemiologie der Rhinosinusitis. Im Rahmen einer prospektiven Querschnittserhebung wurde jedoch bei einer repräsentativen Stichprobe von Haus- und HNO-Ärzten innerhalb einer Woche im Winter die Anzahl der Patienten mit einer Sinusitis erfasst. Dabei zeigte sich, dass von 2.250 Patienten 80 Prozent eine akute Rhinosinusitis sowie 20 Prozent eine chronische Rhinosinusitis aufwiesen. Auf die Bevölkerungszahl hochgerechnet ergab das eine Häufigkeit von 14,5 Millionen Sinusitis-Fällen pro Winter – gemessen an der damaligen Bevölkerungszahl von 21,5 Prozent der deutschen Bevölkerung über 16 Jahren. Bei der chronischen Rhinosinusitis wird für Europa eine Jahresprävalenz von 10,9 Prozent angegeben.

Erkrankungsdauer

Die ausschließlich nach klinischen Kriterien diagnostizierte akute Rhinosinusitis hat eine Spontanheilungsrate von mehr als 50 Prozent nach einer Woche; 60 bis 80 Prozent nach zwei Wochen und mehr als 90 Prozent nach vier Wochen. Durch Viren bedingte Sinusitiden sind nach maximal drei Wochen klinisch ausgeheilt.

Bei der chronischen Rhinosinusitis handelt es sich um eine häufige und wenig beachtete chronische entzündliche Erkrankung, von der zwischen drei und 10,9 Prozent der Bevölkerung betroffen sind. Dabei steigt die Prävalenz mit höherem Alter; ebenso ist sie auch höher bei Personen mit Asthma, COPD, Allergien sowie bei Frauen. Die chronische Rhinosinusitis geht einher mit einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität, der Schlafqualität und der alltäglichen Produktivität.

Untersuchungsmethoden


Bei der Rhinoskopie werden die vorderen Nasenabschnitte mittels Nasenspekulum untersucht; bei der Endoskopie die vorderen und hinteren Nasenabschnitte mit Hilfe einer starren oder flexiblen Optik. Bei der Detektion von nasalen Polypen ist die Endoskopie sensitiver als die anteriore Rhinoskopie. So konnte per anteriorer Rhinoskopie bei 19/80, mittels Nasenendoskopie jedoch bei 29/80 Patienten eine nasale Polyposis nachgewiesen werden.

Für die Abklärung der akuten Rhinosinusitis ist neben der Erfassung des Allgemeinzustands und der Inspektion des Gesichts die klinische Untersuchung mit Erfassung von Druck- oder Klopfschmerzen über den Kiefer- beziehungsweise die Stirnhöhlen von Bedeutung. Um die Ursachen für eine rezidivierende akute Rhinosinusitis herauszufinden, ist eine anteriore Rhinoskopie oder eine Endoskopie sinnvoll. Bei der chronischen Rhinosinusitis ermöglicht die nasale Endoskopie das Erkennen von strukturellen Besonderheiten oder Differentialdiagnosen.

Bildgebung


Für die Darstellung des Nebenhöhlensystems hat sich die hochauflösende Computertomographie (CT) etabliert. Für die OP-Planung sollten Schnittbilder in allen drei Ebenen (axial, coronar, sagittal) erfolgen. Wegen der schlechteren Darstellung der knöchernen Strukturen stellt das MRT derzeit nicht die Methode der ersten Wahl bei der Primärdiagnostik der Rhinosinusitis dar. Jedoch ist die MRT Methode der Wahl bei intrakraniellen Komplikationen oder Tumoren der Nasennebenhöhlen.

Allergologische Untersuchung

Die Prävalenz der allergischen Rhinitis liegt in Europa zwischen 28,5 Prozent (Belgien) und 16,9 Prozent (Italien). In den letzten Jahrzehnten kann in Europa mit einem zwei- bis dreifachen Anstieg der Prävalenz der allergischen Rhinitis ausgegangen werden. Die allergische Rhinitis hat nicht nur Auswirkungen auf das soziale Leben und die schulische Leistungsfähigkeit, sondern zum Teil auch auf die geistige und körperliche Entwicklung der Betroffenen. Weiters zeigt sich auch eine hohe Rate an Komorbiditäten wie zum Beispiel eine Rhinosinusitis, allergische Konjunktivitis, Asthma, Nahrungsmittelallergien und atopische Dermatitis.

Wenn Symptome einer intermittierenden Rhinitis (syn. Saisonale allergische Rhinitis, Heuschnupfen) in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Exposition zum jeweiligen Pollenflug auftreten, sind bei einer rezidivierenden akuten Rhinosinusitis allergologische Testverfahren auf saisonal vorkommende Inhalationsallergene indiziert. Sind Symptome einer persistierenden Rhinitis (Rhinitis allergica perennialis) vorhanden, dann sollten allergologische Testverfahren auf ganzjährig vorkommende Inhalationsallergene durchgeführt werden. Dabei handelt es sich um meist in Innenräumen vorkommende Inhalationsallergene wie zum Beispiel Allergene von Hausstaub- und Vorratsmilben, Schimmelpilzsporen und Tierepithelien.

Nasenatmungsbehinderung, anteriore und posteriore nasale Sekretion, Riechstörung und gegebenenfalls Kopfschmerzen sind Symptome, die sowohl bei der akuten Rhinosinusitis als auch bei allergischen Erkrankungen auftreten.

Bei den Tests sollten zunächst Hauttest- und Labordiagnostikverfahren zum Einsatz kommen. Wegen der hohen Prävalenz ist in mindestens einem Drittel der Fälle mit einem positiven Testergebnis zu rechnen. Aus der allergologischen Abklärung ergeben sich teilweise völlig neue Therapiekonzepte, die die Möglichkeit einer effektiven Prophylaxe bilden: die antiallergische Pharmakotherapie, die kausale allergenspezifische Immuntherapie sowie als Sekundärprävention Karenzmaßnahmen.

Therapie

Nicht-medikamentös

In einem systematischen Review wird bei akuter Rhinosinusitis eine deutliche Empfehlung für Nasenspülungen als zusätzliche Maßnahme zur Standardtherapie abgegeben. Durch salinische Nasentropfen/Nasensprays kann die Anwendungshäufigkeit von Dekongestiva deutlich reduziert werden.

Nasenspülungen mit Kochsalz sind effektiv, um die Symptome der chronischen Rhinosinusitis zu bessern. Die Spülung mit NaCl muss daher als Standardtherapie der chronischen Rhinosinusitis angesehen werden. Bei Verwendung von Nasenduschen besteht die Gefahr einer rekurrenten Infektion, wenn das Spülgefäß mikrobiell besiedelt ist; in 50 Prozent der Fälle ist dies Staphylococcus aureus.  

Für die Inhalation von heißen Dämpfen kann aufgrund der Ergebnisse beim banalen Schnupfen auch für die akute Rhinosinusitis ein Effekt vermutet werden. Da für Infrarotbestrahlung und die Kurzwellentherapie keine verwertbaren Veröffentlichungen vorliegen, wird deren Anwendung nicht empfohlen.

Für Akupunktur konnte in kleineren Studien eine Schmerzlinderung und Verbesserung der Nasenatmung bei akuter Rhinosinusitis gezeigt werden; in anderen Studien wiederum konnte kein überzeugender Effekt gezeigt werden.

Eine wirksame ärztliche Einflussnahme auf die akute Rhinosinusitis mit homöopathischen Medikamenten wird aufgrund von Studien als nicht beziehungsweise nicht ausreichend belegt angenommen.  

Für die Wirksamkeit von Akupunktur und Homöopathie bei chronischer Rhinosinusitis wird aufgrund der eingeschränkten Datenlage keine abschließende Beurteilung abgegeben.

Medikamentös

Wegen der Gefahr des Rebound-Effekts beziehungsweise der Rhinitis medicamentosa  wird empfohlen, die Nutzungsdauer der lokalen Vasokonstringentien (wie zum Beispiel Xylometazolin beziehungsweise Oxymetazolin 0,05% oder Ipratropiumbromid 0,03 oder 0,06%) auf längstens sieben Tage zu beschränken. Bei niedrigeren Dosierungen und wenn Präparationen mit Konservierungsstoffen (wie etwa Benzalkoniumchlorid) vermieden werden, besteht eine geringere Gefahr. Aufgrund von Studien muss von klinisch relevanten Reiz- und Schädigungswirkungen durch Benzalkoniumchlorid in Nasentropfen und Nasensprays ausgegangen werden. Besonders Allergiker und Langzeit-Nutzer von Nasensprays sollten diese Substanz meiden; es gibt mittlerweile auch Präparationen ohne Benzalkoniumchlorid.

Die Sekretolytika Acetylcystein und Ambroxol werden zwar häufig unterstützend zur Antibiotikagabe bei akuter Rhinosinusitis eingesetzt, jedoch liegt für den Nutzen dieser Therapie keine Evidenz vor.

Bei einer mittels Röntgen oder Endoskopie nachgewiesenen akuten Rhinosinusitis, die mehr als eine Woche dauert, kommen die Autoren eines Cochrane-Reports zum Schluss, dass eine Therapie mit einem Kortikoid-Spray als Mono- oder Co-Therapie mit Antibiotika mäßige Effektivität bezüglich der symptomatischen Effektivität bietet. Bei der oralen Steroidmedikation bei Erwachsenen fand sich bei klinisch diagnostizierter akuter Sinusitis im hausärztlichen Bereich kein positiver Effekt. Bei Studien, die in HNO-Ambulanzen durchgeführt wurden, zeigte sich – in Kombination mit Antibiotikagabe und bei erheblichem Risiko für Bias – eine Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) von sieben für Symptomlinderung beziehungsweise für kurzfristige Schmerzlinderung. Für die topische Anwendung von Steroiden bei der rezidivierenden akuten Rhinosinusits wird die Evidenzlage in einem systematischen Review wegen des Risikos für Bias als nur mäßig gut eingeschätzt. Denkbar ist auch ein Behandlungsversuch mit Antihistaminika.

Analgetika/Antiphlogistika werden lediglich bei bestehenden Schmerzen und nicht als abschwellende Maßnahme empfohlen. In dieser Indikation sind wegen der stärker entzündungshemmenden Wirkung ASS und Ibuprofen vor Paracetamol zu empfehlen.

Chronische Rhinosinusitis

Das Risiko, rezeptfrei verfügbare Dekongestiva dauerhaft zu verwenden, ist deutlich erhöht: Von 895 Patienten mit einer chronischen mittelgradigen bis schweren Rhinitis gaben 49 Prozent an, abschwellende intranasale Mittel seit mehr als einem Jahr zu verwenden.

Mukolytika können aufgrund der geringen Zahl der Studien, deren Güte und der niedrigen aufgenommenen Patientenzahl nicht sicher die Symptomatik einer chronischen Rhinosinusitis bessern; die Anwendung kann in bestimmten Subgruppen eine Therapieoption darstellen.

Topische Glukokortikosteroide gelten als Erstlinientherapie bei der chronischen Rhinosinusitis. Die systemische Anwendung von Glukokortikoiden kann nur oral oder zusätzlich zur topischen Behandlung erfolgen.

Antihistaminika zählen in elf Prozent der klinischen Studien zur chronischen Rhinosinusitis zur maximalen medikamentösen Therapie in Kombination mit anderen Medikamenten. Wenn auch die Datenlage im Rahmen von Studien begrenzt ist, scheint die Verschreibung von Antihistaminika möglich – vor allem beim Vorliegen einer allergischen Komorbidität. Leukotrienantagonisten scheinen im Vergleich zu Placebo einen positiven Effekt zu haben.

Omalizumab ist ein Anti-IgE-Antikörper, der für die Behandlung von schwerem allergischem Asthma zugelassen ist, das sich mit der Kombination von Kortison und Beta-2-Sympathomimetika nicht kontrollieren lässt. Im Rahmen der Entwicklung dieses Medikaments wurde als günstige Nebenwirkung auch eine Verkleinerung der nasalen Polypen bei chronischer Rhinosinusitis mit nasalen Polypen beschrieben.

Mepolizumab, Reslizumab

Diese beiden Anti-IL5-Antikörper bewirken nach iv-Applikation eine deutliche Reduktion der Polypengröße. Die Therapie zeigte ein Ansprechen bei etwa 50 Prozent der selektionierten Patienten mit Polyposis.

Antibiotika

Rund 80 Prozent der akuten Rhinosinusitiden bessern sich innerhalb von zwei Wochen auch ohne Therapie. Eine unkomplizierte akute Rhinosinusitis sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Eine antibiotische Therapie bei akuter Rhinosinusitis oder einer akuten Exazerbation einer rezidivierenden akuten Rhinosinusitis sollte erwogen werden bei Patienten mit besonderen Risikofaktoren wie chronisch entzündliche Lungenerkrankung, Immundefizienz beziehungsweise Immunsuppression. Eine Antibiotikatherapie sollte bei Hinweisen auf Komplikationen wie starke Kopfschmerzen, Gesichtsschwellungen und Lethargie erfolgen. Ebenso wird die antibiotische Therapie empfohlen bei starken und sehr starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungswerten (CRP über 10 mg/l oder BSG über 10 mm/h bei Männern; über 20 mm/h bei Frauen). Eine antibiotische Therapie kann erwogen werden bei starken Beschwerden und/oder Verstärkung der Beschwerden im Lauf der Erkrankung und/oder Fieber über 38,5 Grad Celsius.

Bei der Antibiotikatherapie ist Amoxillin (3x 500 mg/d) beziehungsweise Cefuroxim (2x 250 mg/d) die erste Wahl. Die zweite Wahl sind Makrolide beziehungsweise Azithromycin 500 mg/d oder Amoxicillin plus Clavulansäure oder Doxycyclin oder Co-Trimoxazol dar.

Chirurgische Therapie

Bei chronischen und rezidivierenden Verlaufsformen kommt die chirurgische Therapie der Nasennebenhöhlen zum Einsatz. Die Indikation zur Operation wird in der Regel erst bei Versagen der konservativen Therapie gestellt. Standard ist derzeit die endoskopische endonasale Therapie. Im Einzelfall kann auch eine primäre operative Therapie sinnvoll sein.

Quelle: S2k-Leitlinie Rhinosinusitis/Deutsche Gesellschaft für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.; Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V.

 

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2020