Logo Aerzteverlagszeitung
ArchivÖÄZ 2020ÖÄZ 20 - 25.10.2020

Harninkontinenz der Frau: Nicht nur eine Frage des Alters


Im Lauf  des Lebens – vor allem mit zunehmendem Alter – leiden fast 30 Prozent aller Frauen an ungewolltem Harnverlust; nur ein geringer Teil von ihnen sucht deswegen jedoch einen Arzt auf. Das Alter allein ist aber kein unabhängiger Risikofaktor. Diskutiert werden ebenso auch übermäßiger Koffeingenuss, Diabetes mellitus, Alkohol, Insult, Depressionen und Stuhlinkontinenz.
Irene Mlekusch


Univ. Prof. Karl Tamussino von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Graz geht davon aus, dass nur etwa 20 Prozent der Betroffenen einen Arzt aufsuchen. Dies liegt einerseits an der unterschiedlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, andererseits an der Scham, das Thema anzusprechen. Viele ältere Frauen sehen ihre Harninkontinenz auch als natürlichen Alterungsprozess und ziehen sich anstelle einer adäquaten Behandlung aus dem sozialen Leben zurück. „Frauen, die sich durch ihre Harninkontinenz erheblich beeinträchtigt fühlen, verzichten oft aus Angst vor ungewolltem  Harnverlust oder Geruchsbelästigung auf Aktivitäten mit Familie oder Freunden und vermeiden soziale Kontakte”, bedauert Tamussino. Depressionen, Angststörungen und Beeinträchtigungen des Sexuallebens finden sich bei Frauen, die an Harninkontinenz leiden, daher häufiger.

Prävalenz und Schweregrad der Harninkontinenz steigen mit zunehmendem Alter einer Frau. Trotzdem geht man in Studien davon aus, dass das Alter allein keinen unabhängigen Risikofaktor für die Inkontinenz darstellt. „Jede Form der Inkontinenz nimmt mit dem Alter zu”, erklärt Tamussino. Der Altersgipfel für chirurgische Eingriffe bei Belastungsinkontinenz liegt bei 50 Jahren. Ein großer Risikofaktor für Harninkontinenz ist die Adipositas, wobei adipöse Frauen ein dreifach erhöhtes Risiko für eine Inkontinenz aufweisen im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen. Dies lässt sich auch durch Studien belegen, die bei adipösen Frauen nach einem Gewichtsverlust durch bariatrische Operationen eine um die Hälfte oder noch mehr verbesserte Stressinkontinenz aufzeigen. Weitere eine Harninkontinenz begünstigende Faktoren sind zwei oder mehrere Vaginalgeburten, eine positive Familienanamnese, Obstipation und kognitive Beeinträchtigungen. Erhöhter Koffeingenuss, Diabetes mellitus, Alkohol, Insult, Depression, Stuhlinkontinenz, urogenitale Atrophie und Bestrahlungen werden ebenfalls als mögliche Risikofaktoren diskutiert.

Diagnostische Basis: Differenzierung

Die exakte Differenzierung der verschiedenen Formen und Ursachen der Harninkontinenz bildet den Grundstein für eine individuell angepasste Behandlung. „Die weitaus häufigsten Inkontinenzarten bei Frauen sind die Stress­ und die Dranginkontinenz sowie Mischformen aus beiden“, erklärt Univ. Prof. Engelbert Hanzal vom Kontinenz­ und Beckenbodenzentrum der Medizinischen Universität Wien. Zunächst sollte erfasst werden, in welchen Situationen es zum unwillkürlichen Harnverlust kommt. Beide Experten sprechen sich dafür aus, im Rahmen der Anamnese validierte Fragebögen einzusetzen, die eine gute Einschätzung der Inkontinenzform sehr erleichtern. Auch die Verwendung von sogenannten Blasen­Tagebüchern wird befürwortet. „Ein Blasen­Tagebuch als Standardmaßnahme kostet nichts und gibt einen guten Überblick über die Gesamtsituation in Hinblick auf Trink­ und Harnmenge sowie über die Häufigkeit der Inkontinenz­Episoden und die Anzahl der Vorlagen über mindestens 48 Stunden,” fasst Tamussino zusammen.

Die Stress­ oder Belastungsinkontinenz ist die häufigste Inkontinenzform bei jüngeren Frauen mit der höchsten Inzidenz noch vor dem 50. Lebensjahr. „Tritt der unwillkürliche Harnverlust bei einem plötzlichem Druckanstieg im Bauchraum auf, wie das beim Husten, Lachen, Niesen oder sportlicher Betätigung vorkommt, weist dies auf eine Schwäche der Verschlusskraft der Harnröhre hin, eine sogenannte Stress­ oder Belastungsinkontinenz,” sagt Hanzal. Für Tamussino ist die Bezeichnung Stressinkontinenz missverständlich, da der Harnverlust nichts mit psychischem Stress zu tun hat. Er verweist darauf, dass auch Spitzensportlerinnen häufiger an einer Belastungsinkontinenz leiden – vor allem bei sportlichen Aktivitäten wie Laufen, Springen oder Crossfit. Schwangerschaft und Geburt können das Auftreten einer Belastungsinkontinenz ebenfalls begünstigen: So berichtet etwa ein Viertel aller Erstgebärenden sechs Monate post partum über Inkontinenzsymptome.

„Steht die Inkontinenz mit einem verstärkten, schwer aufschiebbaren Harndrang im Zusammenhang, ist eine Überaktivität des Harnblasenmuskels anzunehmen und somit eine Dranginkontinenz“, erläutert Hanzal. Die überaktive Blase geht mit imperativem Harndrang, Harninkontinenz, erhöhter Miktionsfrequenz und Nykturie einher. Sie ist bei älteren Frauen häufiger und daher mit zahlreichen Komorbiditäten assoziiert. Tamussino erinnert daran, dass eine Reizblase noch beeinträchtigender für die Lebensqualität der Betroffenen ist, da der Harnverlust nicht berechenbar ist und überall auftreten kann. Durch die Nykturie leiden die Betroffenen auch vermehrt an Schlafstörungen und sind besonders sturzgefährdet. „Ein Harnbefund kann chronisch rezidivierende Infekte aufdecken, die sich vor allem bei älteren Frauen klinisch öfters als Dranginkontinenz bemerkbar machen oder eine Mikrohämaturie anzeigen, die dann durch eine Cystoskopie weiter abgeklärt werden sollte“, fügt Hanzal hinzu.

Gründliche Ausschlussdiagnose

Neben einer sorgfältigen Anamnese ist die klinische Untersuchung mit einer gynäkologischen Palpation unerlässlich. „Der weitere Untersuchungsgang dient in erster Linie dazu, potentiell gefährliche Ursachen einer Inkontinenz möglichst auszuschließen“, sagt Hanzal. Bei der klinischen Untersuchung wird nach benignen oder malignen pelvinen Tumoren gefahndet, wobei bildgebende Verfahren zusätzlich hilfreich sein können. Die Bestimmung der Restharnmenge ist ein weiterer wesentlicher Schritt. Eine unvollständige Blasenentleerung kann bei einer Scheidensenkung vorliegen, mitunter aber auch auf ein neurologisches Problem hinweisen. Ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik ist die Medikamentenanamnese, da einige Medikamente – klassischerweise Diuretika – die Symptome einer Inkontinenz verstärken können. Je nach der individuellen Symptomatik können bereits einfache Lebensstil­Modifikationen zur Besserung der Symptomatik beitragen. Die Reduktion von Übergewicht und Bewegungsmangel ist ebenso zielführend wie die Regulierung der Verdauung.

Beide Experten bestätigen die in zahlreichen Studien gut belegte Wirksamkeit des Beckenbodentrainings für die häufigsten Formen der Harninkontinenz. „Die Erfolgsrate im Hinblick auf Besserung von Lebensqualität und Inkontinenzepisoden liegt bei etwa 50 bis 60 Prozent und ist abhängig von der Aktivierung der richtigen Muskeln zum richtigen Zeitpunkt und der Motivation, die Übungen nahezu täglich durchzuführen“, betont Hanzal. Tamussino gibt zu bedenken, dass zu einem spezialisierten Beckenbodentraining einerseits anatomischer Unterricht und eine entsprechende Aufklärung der Patientinnen gehören, andererseits die Motivation und Bereitschaft zur Übung essentiell für den Erfolg sind. Tamussino spricht sich für ein an den Lebensstil der Betroffenen angepasstes Training aus: „Das Erlernte muss in den Alltag integriert werden“. Eine Unterstützung durch Biofeedback, Vaginalkonen oder Elektrostimulation kann hilfreich sein. Hanzal gibt zu, dass die Erfolgsraten vielleicht niedrig klingen mögen, dass das Beckenbodentraining aber bis auf die seltene Überbelastung der Muskulatur praktisch nebenwirkungsfrei ist und daher eine ziemlich ideale Voraussetzung für eine First­line Behandlung darstellt. „Allerdings macht es keinen Sinn, den Patientinnen nur einen Zettel zum Beckenbodentraining in die Hand zu drücken“, warnt Tamussino. Idealerweise ist ein Beckenbodencheck ein Teil der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung.

Vor allem für Patientinnen mit einer Dranginkontinenz empfiehlt sich ein Trink­, Miktions­ und Verhaltenstraining. „Viele Frauen trinken Unmengen an Tee“, merkt Tamussino an. Eine Reduktion der Trinkmenge kann hier schon zu einer Erleichterung führen. Regelmäßige Toilettengänge mit kontrollierter Blasenentleerung dienen dazu, unkontrolliertem Harndrang entgegenzuwirken. Während es derzeit keine eindeutigen Empfehlungen für eine medikamentöse Behandlung der Belastungsinkontinenz gibt, profitieren bis zu 70 Prozent der Patientinnen mit Dranginkontinenz von einer Therapie mit Anticholinergika. „Die doch beträchtlichen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Obstipation führen allerdings öfters zu einem Abbruch der Behandlung“, so Tamussino.

Eine lokale Östrogentherapie kann vorrangig bei Patientinnen mit Dranginkontinenz und vaginaler Athropie bei menopausalem Urogenitalsyndrom unterstützend sein. Tamussino verweist darauf, dass ein vaginaler Schleimhautaufbau und die Senkung des vaginalen pH­Werts zu einer Besserung der Inkontinenzsymptome führen können. Hanzal beschreibt den Effekt auf die Inkontinenz als „gering“ und auch in Studien nicht klar nachgewiesen. „In speziellen Situationen, wenn zum Beispiel zusätzlich eine atrophe Kolpitis oder/und rezidivierende Harnwegsinfekte vorliegen, kann die lokale Hormonbehandlung aber durchaus nützlich sein“, weiß Hanzal. Bei hohem Leidensdruck oder Therapieresistenz in Rahmen einer Dranginkontinenz können Botulinum­Injektionen in den Detrusor Abhilfe schaffen. „Botox ist zwar gut wirksam, muss aber zystoskopisch in Narkose gegeben werden, ist teuer und hält nur etwa neun bis zwölf Monate an”, ergänzt Tamussino.  

Hanzal sieht Fortschritte vor allem im Bereich der Elektrotherapie. „Die periphere Neuromodulation in der Selbstanwendung durch Betroffene beziehungsweise durch implantierbare Systeme an den Sakralnerven zeigen gute Erfolge vor allem bei der Dranginkontinenz“, freut sich Hanzal. Ferngesteuerte Systeme zur intravaginalen Anwendung sind derzeit im Entwicklungsstadium.

Weitere konservative Behandlungsoptionen wie Inkontinenztampons und Urethralpessare stellen Hilfsmittel dar. „Mitunter kann ein Pessar vor allem bei der Behandlung der Stressinkontinenz mit einer zusätzlichen Verstärkung unter der Harnröhre in Belastungssituationen zu einer verbesserten Verschlussfunktion beitragen“, betont Hanzal. Pessare werden in Österreich vor allem für die konservative Therapie des Beckenorganprolaps eingesetzt. Sind die konservativen Maßnahmen zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz ausgeschöpft und besteht weiterhin ein hoher Leidensdruck, stehen verschiedene mehr oder weniger invasive operative Verfahren zur Verfügung.


Medikamenteneinfluss auf Kontinenz

Medikamente könnten einen vielfältigen Einfluss auf die Kontinenzfunktion haben und diese (gewollt) verbessern, aber auch (unabsichtlich) verschlechtern.

  • Pharmaka können den Harnröhrendruck herabsetzen wie zum Beispiel viele Antihypertensiva.  
  • Substanzen, die den Blasendruck anheben: Hier sind vor allem Diuretika und Anticholinergika, die zu einer verstärkten Blasenfüllung und damit Drucksteigerung führen, zu nennen.
  • Medikamente, die das ZNS auf eine Art und Weise beeinflussen, dass eine Inkontinenz begünstigt wird. Dazu zählen psychoaktive Substanzen wie zum Beispiel Sedativa.

 

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 / 25.10.2020