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ArchivÖÄZ 2020ÖÄZ 22 - 25.11.2020

Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen: Operation oft alternativlos


Die Cholezystektomie ist beim Vorliegen von Gallensteinen, von denen mehr als zwei Drittel der über 65-Jährigen betroffen sind, nicht die beste Therapie, häufig ist sie jedoch alternativlos. Das größte Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms – neben Alkoholkonsum – haben Frauen mit einer BRCA-Mutation oder anderen weiblichen Tumorerkrankungen.
Laura Scherber


Forty, female, fat, fertile, fair – die typischen Risikofaktoren für die Entwicklung von Gallensteinerkrankungen sind relativ klar. Rund ein Drittel der Bevölkerung ist von Gallensteinen betroffen, bei den über 65-Jährigen sind es sogar zwei Drittel. Symptomatische Gallenblasensteine werden zusammen mit der Gallenblase operativ entfernt. Sie äußern sich typischerweise durch Schmerzen im rechten Oberbauch, vor allem nach dem Essen. „In seltenen Fällen kann es durch die Gallensteine auch zu einem Verschluss des Galleabflusses kommen, sodass es zu Koliken, Ikterus, Fieber oder Sepsis kommen kann“, berichtet Univ. Prof. Heinz Zoller von der Universitätsklinik für Innere Medizin I in Innsbruck. Asymptomatische Gallenblasensteine, die meist per Zufallsbefund im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung diagnostiziert werden, bedürfen hingegen keiner Behandlung.

„Wo man immer aktiv vorgehen muss, ist bei der komplikationsträchtigen Choledocholithiasis, bei der durch die Blockade der gemeinsamen Mündung des Ductus pancreaticus und Ductus choledochus eine biliäre oder lithogene Pankreatitis ausgelöst werden kann“, erklärt Univ. Doz. Herbert Wurzer von der Abteilung für Innere Medizin des Landeskrankenhauses Graz II. Daher müsse der entsprechende Gallengangsstein mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) und endoskopisch ausgeführter Papillotomie (EPT) entfernt werden. Voraussetzung dafür ist eine in der Sonographie sichtbare Dilatation der Gallenwege sowie erhöhte Werte der Gamma-Glutamyl-Transferase und Alkalischen Phosphatase. Trifft keine oder nur eine der Voraussetzungen zu, ist zur diagnostischen Sicherung des Gallengangssteins entweder eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder ein endoskopischer Ultraschall indiziert. „Idealerweise muss die Galle fließen, da eine antibiotische Abdeckung zu wenig ist, wenn eine Cholangitis oder die Gefahr der Entwicklung einer Cholangitis besteht“, hebt Wurzer hervor. Kann eine Choledocholithiasis – wie dies in seltenen Fällen vorkommt – nicht unmittelbar entfernt werden, muss eine temporäre Überbrückungsmaßnahme (wie zum Beispiel ein Plastik-Stent) gesetzt werden, damit der Gallefluss möglich ist.

Im Rahmen der Diagnostik muss laut Zoller außerdem abgeklärt werden, ob die Gallenblasenwand verdickt ist und damit ein Hinweis auf eine chronische Entzündung vorliegt. „Gallensteine sind häufig und obwohl Oberbauchschmerzen und Gallensteine gemeinsam vorkommen, bedeutet das nicht, dass jeder Gallenstein für die Beschwerden verantwortlich ist“, betont der Experte. Und weiter: „Wenn aber im Ultraschall eine verdickte Gallenblasenwand auffällt, spricht das dafür, dass eine chronische Gallenblasenentzündung vorliegt und damit ein Zeichen für den ursächlichen Zusammenhang zwischen Beschwerden und Gallensteinen.“

Der symptomatische Gallenblasenstein kann ferner auch zu einer akuten Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) führen. „Idealerweise sollte innerhalb von 72 Stunden nach der Aufnahme eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt werden“, weiß Wurzer. Jedoch gebe es häufig die Problematik, dass diese Patienten mit Cholezystitis meistens in einem hohen Lebensalter seien. Aufgrund des hohen Operationsrisikos versuche man daher, mit antibiotischer Behandlung die Situation zu beruhigen und wenn möglich dabei zu belassen. Dauern die Kolik-artigen Beschwerden bei der Cholezystitis aber länger als drei Stunden an, ist die Operation in der Regel indiziert. „Heilt die Entzündung nicht ab, wird die Cholezystitis chronisch und es kommt zu Vernarbungen und letztlich zur Wandverdickung“, beschreibt der Experte. Die dadurch entstehende sogenannte Porzellangallenblase weist ein erhöhtes Risiko für Entartung auf, weshalb eine Operation unbedingt erfolgen sollte. Ähnlich verhält es sich mit Gallenblasenpolypen: Aufgrund ihres Entartungsrisikos sollten sie operativ entfernt werden, wenn sie größer gleich ein Zentimeter sind; ab einer Größe von fünf Millimetern sollten sie regelmäßig sonographisch kontrolliert werden. 

„Die Cholezystektomie ist, und so wird es auch in den Reviews beschrieben, nicht die beste Therapie, sondern sie ist einfach alternativlos“, resümiert Zoller. Die angeborene Neigung, Gallensteine zu bilden, bliebe davon schließlich unberührt. Aber auch medikamentöse Therapieversuche, Gallensteine aufzulösen, seien bisher erfolglos geblieben. „Man kann zwar kurzzeitig erzielen, die Gallensteine aufzulösen, allerdings bilden sie sich anschließend sofort wieder“, weiß der Experte. Daher sei es wichtig, vorsorgliche Maßnahmen wie ausreichende Bewegung, ein normales Körpergewicht und wenig Cholesterin in der Ernährung im Auge zu behalten.



Pankreatitis

Die häufigste Ursache für die Entwicklung einer akuten Pankreatitis stellt Alkoholkonsum dar; auch Medikamente können die Entwicklung beeinflussen. Eine hilfreiche differentialdiagnostische Fragestellung, wenn der Patient unter Erbrechen leidet, ist folgende: Folgt auf das Erbrechen eine spürbare Erleichterung? Falls dies der Fall ist, spricht das eher für das Vorliegen einer Choledocholithiasis; falls nicht, eher für eine akute Pankreatitis. 

Die akute Pankreatitis kann in eine chronische Pankreatitis mit chronisch rezidivierenden entzündlichen Schüben übergehen, die dann mit der Zeit eine exokrine Pankreasinsuffizienz bedingen können. Diese macht sich durch eine gestörte Fettverdauung bemerkbar und kann anhand der Elastase-1 im Stuhl (Mikrogramm Elastase-1 pro Gramm Stuhl) nachgewiesen werden:

< 100 exokrine Pankreasinsuffizienz
100 – 200 Graubereich
> 200 Normalbereich

Zusätzlich zur exokrinen Pankreasinsuffizienz kann sich die endokrine Pankreasinsuffizienz entwickeln, die zu Insulinmangel und zum pankreokriven Diabetes mellitus führt. Grundsätzlich sollte die Abklärung mittels Sonographie oder Computertomographie erfolgen, wenn ein Diabetes mellitus ohne typische familiäre Belastung in der fünften oder sechsten Lebensdekade auftritt. Dies kann Teil der Vorläufersymptomatik eines Pankreaskarzinoms sein, noch bevor sich der schmerzlose Ikterus entwickelt.



„Beim Pankreaskarzinom ist die Diagnose die große Herausforderung, da es bei den meisten Betroffenen leider erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird“, berichtet Zoller. Die meisten sterben innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose. Die beste Diagnosemodalität – die Computertomographie – wird beim Screening aufgrund der hohen Strahlenbelastung nicht eingesetzt. Ähnlich verhält es sich mit der Magnetresonanztomographie, die nur bei ganz speziellen Risikopopulationen in der Früherkennung des Pankreaskarzinoms zum Einsatz kommt. Grundsätzlich haben Patientinnen mit BRCA-Mutationen beziehungsweise mit Brustkrebs oder anderen weiblichen Tumorerkrankungen auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms. Gemäß dem Tumorregister von Tirol liegt die altersstandardisierte Inzidenz für Männer bei 9,8/100.000 Einwohner und für Frauen bei 7,0/100.000. Zu den wesentlichen Risikofaktoren gehören Alkohol- und Nikotinabusus. „Schmerzen sind das Kardinalsymptom des Pankreaskarzinoms. Sie strahlen typischerweise in den Rücken aus, weil sich dieses Karzinom vorwiegend perineural ausbreitet“, erklärt Zoller. Andere Symptome wie Gewichtsverlust sind hingegen eher unspezifisch.

Entwickeln Patienten im höheren Alter einen Ikterus oder schmerzlosen Ikterus, sollte das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms unbedingt abgeklärt werden. Ebenso verhält es sich bei Patienten im ersten Jahr nach der Diagnose einer chronischen Pankreatitis, da hier eine Verbindung zum Pankreaskarzinom diskutiert wird. Eine hilfreiche differentialdiagnostische Frage bei Vorliegen eines Ikterus ist laut Wurzer die folgende: „Haben Sie Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen in Richtung einer Kolik?“. Wird die Frage bejaht, handelt es sich um die typischen Anzeichen für die Choledocholithiasis; anderenfalls sei das bedrohlichere Szenario des Pankreaskopfkarzinoms wahrscheinlicher. Ist das Karzinom inoperabel, bleibt besonders in fortgeschrittenen Stadien nur die palliative Chemotherapie mit entsprechender Schmerztherapie und beim PankreaskopfKarzinom mit Stent-Implantation in den Gallengang. Pankreaskarzinome im Corpus oder in der Cauda verursachen noch viel später als das Pankreas-Kopfkarzinom Symptome. Frühe Diagnosen sind in der Regel Zufallsbefunde. „Obwohl die operative Resektion nach wie vor die beste Behandlungsmöglichkeit ist, werden auch in der Chemotherapie durch ständige Verbesserungen zumindest kleine Fortschritte erzielt“, fügt Zoller abschließend hinzu.



Cholangitis

Zwei seltene, aber sehr schwere Erkrankungen der Gallenwege sind mit einem erheblichen Leidensdruck für die Betroffenen assoziiert: die primär biliäre Cholangitis (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Sie kommen beide mit einer Prävalenz von ungefähr 1:100.000 vor.

Die primär biliäre Cholangitis, eine Autoimmunerkrankung der Gallenwege, betrifft in 90 bis 95 Prozent der Fälle Frauen und präsentiert sich jahrelang mit Müdigkeit und Ikterus. Während es zur Behandlung bisher nur die Ursodeoxycholsäure gab, gibt es nun therapeutische Innovationen. So haben große Registerstudien gezeigt, dass Bezafibrat, das zur Behandlung von Triglyceridstoffwechselstörungen eingesetzt wird, sehr gut bei Patienten wirken kann, die nicht auf die Ursodeoxycholsäure ansprechen.

Demgegenüber ist die meist junge Männer betreffende, primär sklerosierende Cholangitis nach wie vor schwer zu behandeln. Für Patienten mit Komplikationen handelt es sich bei der Lebertransplantation um die einzige Therapiemöglichkeit, die Ursodeoxycholsäure wird zwar auch eingesetzt, allerdings mit fraglicher Wirksamkeit.

Die primär sklerosierende Cholangitis tritt gehäuft bei Personen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere Colitis ulcerosa, auf. Bei dieser Risikogruppe sollten regelmäßig die Alkalische Phosphatase und das Bilirubin gemessen werden, um schwerwiegende Komplikationen wie das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) rechtzeitig zu erkennen.

 

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 / 25.11.2020