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ArchivÖÄZ 2020ÖÄZ 6 - 25.03.2020

Japanische Enzephalitis: Risikoeinschätzung schwierig


Die durch Stechmücken übertragene Japanische Enzephalitis ist im asiatischen Raum die häufigste Viruserkrankung des Gehirns. Die Einschätzung des Infektionsrisikos wird durch die hohe Dunkelziffer an Erkrankungen sowie die stark  schwankende Aktivität der Stechmücken erschwert.

Sophie Fessl


Die Japanische Enzephalitis ist eine klassische Zoonose“, erklärt Univ. Prof. Herwig Kollaritsch vom Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Medizinischen Universität Wien. „Die Infektion betrifft vor allem Wasservögel, Hausschwei-ne und bestimmte Stechmücken, darunter besonders die Culex-Arten, die tag- und nachtaktiv sind. Der Mensch ist ein Fehlwirt und gerät nur durch Zufall in den Infektionszyklus, wenn das Virus von einer betroffenen Culex-Stechmücke übertragen wird.“ Ausgelöst wird die Japanische Enzephalitis durch das Japan B-Enzephalitis-Virus; als Flavivirus ist dieser Erreger mit den Frühsommer-Meningoenzephalitis-, Dengue-, Gelbfieber- und West-Nil-Viren verwandt. Das typische Habitat für Culex-Stechmücken sind Reis-Anbau-gebiete in südostasiatischen Ländern. Diese sind daher besonders von Japanischer Enzephalitis betroffen. „Wir haben ein riesiges Endemie-Gebiet, das sich von Korea über China bis nach Japan erstreckt. Außerdem gelten das ganze Inselgebiet Indonesiens, die Philippinen und Papua-Neuguinea sowie die Gegend von Thailand bis nach Indien als potentielles Verbreitungsgebiet“, beschreibt Kollaritsch. „Ich sage bewusst potentiell, denn die Erkrankung ist zum Teil saisonal und stark regional begrenzt: Abhängig davon, ob in einer Region Landwirtschaft betrieben wird oder wie feucht es ist, kann es in einem Gebiet die betreffenden Culex-Mücken geben – oder nicht.“

Tödlicher Verlauf bei Älteren

Nicht jede Infektion mit dem Japan B-Enzephalitis-Virus führt zu einer Erkrankung an Japanischer Enzephalitis; die meisten Fälle verlaufen asymptomatisch. Es wird angenommen, dass die persönliche Resistenzlage des Betroffenen sowie das Infektionsinokulum beeinflussen, ob es zu einer Erkrankung kommt. „Die Mechanismen, die dem Angehen der Erkrankung zugrunde liegen, sind aber derzeit nicht bekannt“, erklärt Kollaritsch. Die Inkubationszeit beträgt zwischen vier Tagen und maximal drei Wochen. Bei einem Drittel der symptomatisch Erkrankten kommt es danach zu einem milden Verlauf mit grippeähnlicher Symptomatik, die ohne weitere Residuen ausheilt. Ein weiteres Drittel zeigt eine deutliche neurologische Erkrankung. „Es kommt zu meningitischen und/oder enzephalitischen Symptomen. Zu den typischen Symptomen gehören Bewusstseinsstörungen, Anfallsleiden und ein Parkinson-ähnliches Krankheitsbild mit Ataxie“, so der Experte. Begleitend leiden Betroffene an hohem Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und weisen eine ein-geschränkte Bewusstseinslage auf. Ist die akute Erkrankung überstanden, bleiben bei etwa 30 Prozent der Patienten neurologische Schäden, die individuell unterschiedlich sein können, berichtet Kollaritsch. „Jedes Hirnareal kann von der Enzephalitis betroffen sein. Das bestimmt die klinische Symptomatik. Zu den häufigen bleibenden Schäden gehören Paresen, Parkinson-Syndrome, Ataxie, Epilepsie sowie schwere kognitive und sprachliche Beeinträchtigungen. Für ein Drittel aller Erkrankten endet die Japanische Enzephalitis aller-dings tödlich. „Das ist vor allem bei älteren Personen sowie immunsupprimierten Personen der Fall“, weiß Kollaritsch.

Infektionsrisiko schwer abschätzbar

Wie häufig die Japanische Enzephalitis ist, ist schwer abzuschätzen. „Harmlose Fälle werden selten gemeldet und symptomlose Infektionsfälle – und das sind  die weitaus größte Zahl der Infektionen  – können überhaupt nicht erfasst werden.“ Die jährliche Fallzahl von klinisch manifesten Fällen, die tatsächlich ausdiagnostiziert werden, beläuft sich auf rund 70.000.  „Aber ältere Untersuchungen, die vor über 30 Jahren durchgeführt wurden, zeigen, dass auf den Philippinen zehn bis 20 Prozent der in die Schule eintretenden Kinder Antikörper gegen das Japan B-Enzephalitis-Virus haben.“ Aufgrund von intensiven Impfprogrammen in Ländern im Endemie-Gebiet schätzt Kollaritsch, dass sich die Situation in den vergangenen Jahren gebessert hat. „Dadurch sieht man in diesen Ländern weniger Fälle, aber das Infektionsrisiko ist deshalb nicht weniger geworden!“ Die Einschätzung des Infektionsrisikos wird durch die hohe Dunkelziffer an Erkrankungen sowie die starke regional und saisonal schwankende Aktivität der Stechmücken erschwert. „Das individuelle Risiko hängt davon ab, welches Land und welche Region bereist wird, und was der Reisende dort unternimmt: ob er in dörflichen Gemeinschaften im Zelt übernachtet oder in einem Hotel, ob entsprechender Mückenschutz betrieben wird, ob gerade die Saison ist und ob die Region ein Herd für die Infektion ist“, führt Kollaritsch weiter aus.

Wenige Fälle im Reiseverkehr

Bereits in den 1950er Jahren wurden Impfstoffe gegen die Japanische Enzephalitis entwickelt. In den letzten Jahren hat sich die Impfsituation aber grundlegend geändert. „Impfstoffe, die bis vor zehn Jahren noch in Verwendung waren, wurden auf Mäusehirnen gezüchtet. Diese konnten aber beträchtliche Nebenwirkungen haben.“ Seit mehreren Jahren wird ein inaktivierter Gewebekultur-Impfstoff verwendet, der alle klinischen Prüfungen durchlaufen hat, und sehr gut wirksam sowie nebenwirkungsarm ist.

In Gebieten, in denen die Japanische Enzephalitis endemisch ist, tritt allerdings auch Tollwut oft auf. „Die Impfungen gegen Tollwut und Japanische Enzephalitis sind beide sehr teuer. Wenn man sich also nicht beide leisten kann, rate ich, die Tollwut- Impfung zu priorisieren, da hier das Risiko um einiges höher ist. Für die internationalen Impfempfehlungen zur Japanischen Enzephalitis gibt es keine wissenschaftliche Evidenz, nur Experten-meinungen. Hier kann ich nur die klare Aussage treffen, dass wir keine präzisen Anwendungsempfehlungen geben können.“ Bei über 60-Jährigen lässt die Wirksamkeit im Vergleich zu jüngeren Personen nach. „Das ist aber die Personengruppe, die im Falle einer Erkrankung schlechte Karten hat. Wir müssen also darauf schauen, dass sie eine gute Immunität haben.“

Diagnostik im Speziallabor


Für die Diagnose der Japanischen Enzephalitis ist laut Kollaritsch die Anamnese von besonderer Wichtigkeit, da die Inkubationszeit Rückschlüsse auf die Möglichkeit einer Erkrankung zulässt. „In die Differential-Diagnose muss die Japanische Enzephalitis einbezogen werden, falls Enzephalitis-Symptome in den ersten zwei Wochen nach einer Rückkehr aus dem entsprechenden Endemie-Gebiet auftreten.“ Die Diagnose selbst ist schwierig. In der Frühphase der Erkrankung ist die Virusinfektion nur mittels PCR nachweisbar. In späteren Phasen wird ein Antikörper-Nachweis geführt. Allerdings muss dieser in Speziallabors erfolgen, denn nur ein eigener Neutralisationstest kann die Infektion nachweisen. „Die üblichen Suchtests sind kreuzreaktiv mit anderen Flaviviren. Da wir in Österreich eine hohe FSME-Impfrate haben, sind die-se für den Japan-B-Enzephalitis-Virus nicht hilfreich.“ Eine spezifische Behandlung der Japanischen Enzephalitis ist nicht möglich; daher beschränkt sich die Therapie auf die Symptomlinderung. Anders als beim West-Nil-Virus, das in Europa bereits übertragen wird, schätzt Kollaritsch die Gefahr, dass der Japan-B-Enzephalitis-Virus in Europa heimisch wird, als äußerst gering ein. „In Europa gibt es noch keine kompetenten Überträger. Für die Japanische Enzephalitis braucht man auch ein entsprechendes tierisches Reservoir, das wir hier nicht haben, daher könnten sich die Mücken nicht infizieren.“

 

 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2020